Законодательство Нижегородская область Ардатов Арзамас Арья Балахна Богородск Большое Мурашкино Бор Бутурлино Варнавино Вахтан Вача Ветлуга Вознесенское Володарск Ворсма Воскресенское Выездное Выкса Городец Гремячево Дальнее Константиново Дзержинск Дивеево Досчатое Желнино Заволжье Княгинино Ковернино Красные Баки Кстово Кулебаки Лукоянов Лысково Макарьево Навашино Нижегородская область Нижний Новгород Павлово Первомайск Первомайский Перевоз Пижма Пильна Пыра Саров Сатис Семёнов Сергач Смолино Сокольское Сосновское Сухобезводное Тонкино Тоншаево Урень Чкаловск Шаранга Шатки Шахунья Шиморское Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПРИКАЗ Департамента здравоохранения области, ТФОМС области и НРО ФСС РФ от 21.01.2000 № 24-В/4-О/35-О "О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС" Официальная публикация в СМИ: "В аптеках города и области", № 26(251), 11.07.2000 (начало), "В аптеках города и области", № 27(252), 18.07.2000 (продолжение), "В аптеках города и области", № 28(253), 25.07.2000 (продолжение), "В аптеках города и области", № 29(254), 01.08.2000 (окончание) ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ НИЖЕГОРОДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ ПРИКАЗ от 21 января 2000 г. N 24-в/4-о/35-о О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС В соответствии с приказом МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации": 1. Утвердить "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области". 2. Внедрить "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области" на территории Нижегородской области с 01.04.2000 (приложение 1). 3. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой. Директор департамента А.В.СМИРНОВ Исполнительный директор ТФОМС А.М.БАКУШИН Управляющий НРО ФСС РФ А.П.КУЗНЕЦОВ ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Правилами обязательного медицинского страхования граждан Нижегородской области", утвержденными постановлением Губернатора Нижегородской области № 292 от 14.10.1999, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС N 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского и социального страхования (в части экспертизы временной нетрудоспособности - ЭВН) на территории Нижегородской области, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), работающими в системе ОМС. Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем, качество и условия предоставляемых медицинских услуг. Настоящее Положение закрепляет применение к медицинским учреждениям финансовых санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств между медицинским учреждением и филиалом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - филиалом ТФ ОМС). Межведомственный контроль качества медицинской помощи и организация ЭВН является составной частью контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Основными задачами межведомственного контроля являются: оценка правильности выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии с установленными стандартами и условиями договора с ТФ ОМС, обеспечение эффективного и рационального использования ресурсов здравоохранения, в том числе финансовых средств ФСС. В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. 2. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы: - оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов лечебно - профилактических учреждений; - экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном лечебно - профилактическом учреждении; - расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; - выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; - подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок; - контроль за реализацией управленческих решений. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами ЛПУ, органами управления здравоохранения, клинико - экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. На уровне ЛПУ экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителей учреждений по клинико - экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно - поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико - экспертных комиссий учреждений (третья ступень экспертизы), клинико - экспертной комиссии департамента здравоохранения (четвертая ступень экспертизы). Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного пациента и т.д.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза. Экспертному контролю обязательно подлежат: - случаи летальных исходов; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; - случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; - случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности); - случаи с расхождением диагнозов; - случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу всех случаев лечения в подразделении с заполнением "Карт экспертной оценки" в 50% случаев, заведующий амбулаторно - поликлиническим подразделением - не менее 30 - 50 экспертиз в течение месяца; заместители руководителей учреждений по клинико - экспертной работе (лечебной работе, амбулаторно - поликлинической помощи) - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с медицинскими стандартами оказания медицинской помощи на территории Нижегородской области, утвержденными приказом департамента здравоохранения Администрации Нижегородской области № 770-В/194-0 от 22.10.1999 Медицинские стандарты содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологиях. Методика экспертизы качества медицинской помощи (раздел 5 настоящего Положения) является единой как для вневедомственного, так и ведомственного контроля. 3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав застрахованных по ОМС на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования и в соответствии с заключенным Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических и лечебно - диагностических мероприятий, осуществляемых в соответствии с медицинскими стандартами. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области и филиалы фонда. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется специалистами ТФ ОМС (филиалов фонда) и врачами - специалистами, входящими в регистр внештатных медицинских экспертов. Квалификационные требования к внештатным врачам - экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (приложение 3 к приказу Минздрава Российской Федерации и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных приказом Минздрава Российской Федерации и Федерального фонда ОМС N 20/13 от 21.01.1997 "О внесении изменений в приказ Минздрава Российской Федерации и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996"). Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются: - организация в пределах своей компетенции медицинской и медико - экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС; - повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг путем применения к ним оперативных санкций. 4. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС предусматривается Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между страховщиком и медицинским учреждением. Вневедомственный контроль качества организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Организацию и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют специалисты (врачи - эксперты) ТФ ОМС и филиалов фонда, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный регистр и допущенные к экспертной деятельности в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" врачебную тайну, врачам - экспертам оформляется соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных приказом Федерального фонда ОМС № 30 от 25.03.1998 и приказом ТФ ОМС Нижегородской области № 151 от 18.08.1999 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну", и выдается вкладыш к служебному удостоверению. Порядок оплаты труда внештатных врачей - экспертов определяется на основании постановления Правительства Российской Федерации "О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе ЕТС" и в соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы. Объем экспертиз (за 6,5 часа) в зависимости от категории сложности Категория сложности Для стационарной истории болезни Для амбулаторных карт 1 категория 20 экспертиз 30 экспертиз 2 категория 10 экспертиз 20 экспертиз 3 категория 5 экспертиз 10 экспертиз Категории сложности медицинской экспертизы: 1-я категория: - плановая экспертиза, не требующая дополнительной документации (кроме текущей истории болезни, амбулаторной карты); 2-я категория: - экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации (кроме текущей истории болезни, амбулаторной карты), привлечения других экспертов; - экспертиза случаев с превышением среднеориентировочных сроков лечения на 15% и более; - экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность; - экспертиза летальных исходов; - экспертиза "Актов обследования допризывников" по случаям досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья; 3-я категория: - расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов; - экспертиза случаев несвоевременного направления на БМСЭ; - экспертиза случаев по жалобам, судебным искам застрахованных и страхователей. Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи. Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных реестров - счетов за оказанные медицинские услуги главными специалистами (врачами - экспертами) ТФ ОМС и филиалов фонда с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному экспертному контролю сплошным методом подвергаются все счета с целью: - проверки правильности оформления счетов; - проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС; - проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг; - анализа соблюдения установленных стандартов медицинской помощи; - анализа экономико - статистической информации. При необходимости уточнения информации главный специалист (врач - эксперт) запрашивает карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карту вызова "скорой помощи" и первичную медицинскую документацию (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении. По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в разделе 5.2 настоящего Положения, на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг с уведомлением ЛПУ. Результат первичного экспертного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях специалистами ТФ ОМС (филиалов фонда) или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи используется методика экспертизы качества медицинской помощи (раздел 5 настоящего Положения). Различаются плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи. Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. План проверок разрабатывается ТФ ОМС и филиалами фонда и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранением. График планового контроля составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% законченных случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период. Целевой называется экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы могут являться: - необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; - письменная жалоба пациента (его родственников или страхователя) в ТФ ОМС или филиал фонда на качество медицинской помощи в медицинском учреждении; - все случаи больничной летальности; - все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; - случаи внутрибольничного инфицирования; - случаи с расхождением диагнозов; - запущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза; - превышение или укорочение сроков пребывания в стационаре; - по запросам ТФ ОМС других субъектов Российской Федерации. Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим согласно статье 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" - врачебную тайну. На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставлять эксперту всю необходимую документацию, включая медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). Медицинская документация предоставляется лечебно - профилактическим учреждением по запросу эксперта страховщика. Медицинская документация выдается на срок, не превышающий 14 рабочих дней, под ответственность эксперта страховщика. Задержка выдачи документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для умерших - 20 дней), влечет за собой применение штрафных санкций. По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Не изымаются ("на вынос") документы общего пользования в целом по данному ЛПУ или отделению. Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи. Специалисты (врачи - эксперты) ТФ ОМС или филиалов фонда имеют право проверки медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в рамках Территориальной программы ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации и получившим медицинскую помощь в ЛПУ Нижегородской области (в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС № 36 от 25.04.1996 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации"). В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента. Филиалы отчитываются перед ТС ОМС о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденными Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью и формами документации, предусмотренной настоящим Положением ("Акт экспертной оценки качества медицинской помощи"). Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования, должен проводиться на территории Нижегородской области по единым методологическим принципам и технологии. В процессе совместной деятельности, предусмотренной Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры счетов пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. Специалисты ТФ ОМС и филиалов фонда могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе - уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются плановая экспертиза, проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи с оформлением "Протокола экспертной оценки качества медицинской помощи" и "Акта экспертной оценки качества медицинской помощи". По истечении каждого полугодия департаментом здравоохранения Администрации Нижегородской области и ТФ ОМС Нижегородской области совместно с врачами - экспертами филиалов фонда составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и по мере необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. 5. МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Настоящая методика является единым методом контроля качества медицинской помощи и ЭВН для субъектов вневедомственного и ведомственного контроля с целью повышения качества медицинской помощи на территории Нижегородской области и защиты прав пациентов. Методика основана на анализе соответствия реально оказанной помощи медицинским стандартам оказания медицинской помощи на территории Нижегородской области, утвержденным приказом департамента здравоохранения администрации Нижегородской области № 770-В/194-0 от 22.10.1999. Методика устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых в рамках программы ОМС на территории Нижегородской области. В основе оценки качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области, за итоговый показатель взят интегральный оценочный коэффициент - "уровень качества диагностики и лечения" (УКДЛ), который определяет уровень технологичности медицинской помощи, ориентированный на конечный результат. УКДЛ определяется по соответствию лечебно - диагностических мероприятий медицинским стандартам, принятым на территории Нижегородской области. Для лечебно - профилактических учреждений (стационарное лечение) ведомственному контролю по УКДЛ подлежат только законченные случаи с исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение. Прочие исходы стационарного лечения (перевод в другое ЛПУ, отказ от лечения по инициативе больного или выписка за нарушение режима) ведомственной оценке по УКДЛ не подлежат. Случаи летальных исходов анализируются Комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ). Для амбулаторно - поликлинических учреждений УКДЛ рассчитывается только при проведении ведомственного контроля. При проведении вневедомственной экспертизы качества амбулаторного лечения оценочные блоки (ОД, ОДМ и пр.) только учитываются, оценка качества производится путем сопоставления их со стандартами оказания медицинской помощи. В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи при проведении вневедомственной оценки качества медицинской помощи к лечебно - профилактическому учреждению применяются штрафные санкции. Интегральный коэффициент УКДЛ рассчитывается по единой методике для всех лечебно - профилактических учреждений и страховщиков (филиалов ТФ ОМС), действующих на территории Нижегородской области. Контроль за соблюдением единой методики возлагается: в лечебно - профилактических учреждениях (ведомственный контроль) - на главного врача, для страховщиков (вневедомственный контроль) - на главных специалистов (врачей - экспертов) филиалов Территориального фонда ОМС и главных специалистов ФСС Нижегородской области. По результатам ведомственного контроля каждого экспертного случая (СБО - случай больничного обслуживания, СПО - случай поликлинического обслуживания) заполняется "Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной в стационарном учреждении (в амбулаторно - поликлиническом учреждении)" (далее - Протокол) (Приложения 1, 3). Результаты ведомственной экспертизы по трем ее ступеням и отдельным оценочным блокам заносятся в соответствующие строки таблицы Протокола. Протокол составляется в двух экземплярах (один - для ЛПУ, второй - для страховщика). Оба экземпляра оформленного Протокола вкладываются в первичную медицинскую документацию (далее - ПМД), после чего ПМД может быть сдана в архив ЛПУ. При проведении вневедомственной экспертизы эксперт ТФ ОМС (филиала фонда) дооформляет оба экземпляра Протокола, заполняя их соответствующие строки. На основании анализа Протоколов эксперт составляет "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной в стационарном учреждении (в амбулаторно - поликлиническом учреждении)" (далее - Акт) (Приложения 2, 4). Акт и Протокол включают всю необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, контроля за ее соответствием медико - экономическим стандартам оказания медицинской помощи, принятым на территории Нижегородской области. Акт направляется страховщику и в ЛПУ. Результаты экспертизы доводятся до сведения лечащего врача, руководителей учреждения, органов управления здравоохранением, фонда ОМС, других заинтересованных лиц в пределах их компетенции. При проведении вневедомственной экспертизы специалистами исполнительных органов ФСС заполняются все блоки в пределах их компетенции в соответствии с приказами МЗ МП РФ N 5 от 13.01.1995, МЗ РФ и ФФ ОМС № 363/77 от 24.10.1996, МЗ РФ и ФСС N 291/167 от 26.01.1998. По результатам вневедомственной проверки страховщиком к ЛПУ могут быть применены штрафные санкции. 5.1. Оценка качества медицинской помощи Коэффициент УКДЛ определяется по следующим оценочным блокам: N№ Оценочный блок Сокращения I Оценка диагноза ОД II Оценка диагностических мероприятий ОДМ III Оценка адекватности методов лечения 1 ОМЛ 1 IIIа Оценка адекватности методов лечения 2 ОМЛ 2 IV Оценка оперативного вмешательства ООВ V Оценка послеоперационного лечения ОПЛ VI Оценка конечного результата ОКР VII Оценка качества ведения первичной медицинской документации ОКМД VIII Оценка экспертной работы ОЭР IX Итоговая оценка экспертного случая итоговый УКДЛ Экспертная оценка выполнения отдельных оценочных блоков, составляющих УКДЛ, проводится на основании медицинских стандартов и оценивается по следующим шкалам: Таблица 1 N№ Критерии оценки Оценочный коэффициент Экспертиза качества меди- цинской помощи 1 сту- пень Заведу- ющий отделе- нием 2 сту- пень Замес- титель глав. врача 3 сту- пень КЭК 4 сту- пень Вневе- домс- твен- ная экс- перти- за и/или КЭК ДЗ 1 2 3 4 5 6 7 1. Шкала блока оценки диагноза (ОД) Основной и сопутствующий диагнозы: 1. Установлены в соответс- твии с об- щепринятыми классифика- циями; 1,0 2. Не в полной мере отража- ют основные положения общепринятых классифика- ций; 0,75 3. Несоответс- твие диагно- за клинико- диагностиче- ским данным 0 II. Шкала блока оценки диагностических мероприятий (ОДМ) Диагностические исследования: 1. Проведены согласно стандарту без дублиро- вания преды- дущих эта- пов; 1,0 2. Имело место необоснован- ное дублиро- вание преды- дущих эта- пов; 0,75 3. Проведены не в полном объеме или поздно; 0,5 4. Проведены непоказан- ные, не в соответствии стандарта 0,25 5. Не выполнены 0 III. Шкала блока оценки адекватности методов лечения (ОМЛ 1) Лекарственные средства использовались: 1. Согласно стандарту 1,0 2. Адекватно, но имела место поли- прагмазия; 0,75 3. Вне стандар- та и/или не включенные в формулярный список без решения КЭК; 0,5 4. Лечение не соответство- вало диагно- зу или не проводилось; 0 IIIа. Шкала блока оценки адекватности методов лечения (ОМЛ 2) 1. Наличие в листе назна- чений: дозы, кратности, пути введе- ния, даты отмены пре- парата 1,0 2. Отсутствие в листе назна- чений: дозы Х кратности Х пути введе- ния Х даты отмены препарата Х Примечание: "Х" - критерий оценки блока ОМЛ 2; При отсутствии 1Х оценочный коэффициент = 0,75; 2Х = 0,5; 3Х = 0,25; 4Х = 0 1 2 3 4 5 6 7 IV. Шкала блока оценки оперативного вмешательства (ОВВ) Тактика определена: 1. Правильно; операция вы- полнена своевременно и адекватно; 1,0 2. Несвоевре- менно; опе- ративное вмешательс- тво выполне- но с опозда- нием (для острых забо- леваний) или допущены от- дельные по- грешности в операции, не повлекшие увеличения сроков (удо- рожание) ле- чения; 0,75 3. Несвоевре- менно; опе- ративное вмешательс- тво выполне- но с опозда- нием (для острых забо- леваний) или допущены по- грешности в ходе опера- ции, повлек- шие осложне- ния, увели- чение сроков лечения, пе- ревод в дру- гое ЛПУ для долечивания; 0,5 4. Допущены грубые нару- шения хирур- гической тактики, по- влекшие ин- валидизацию больного или летальный исход 0 V. Шкала блока оценки послеоперационного лечения (ОПЛ) 1. Послеопера- ционный пе- риод проте- кал без осложнений; 1,0 Имели место ошибки при выполнении операции: 2. Не повлекшие за собой увеличения сроков лече- ния и/или госпитализа- цию<*> и не потребовав- шие повтор- ной опера- ции; 0,75 3. Повлекшие за собой увели- чение сроков лечения и/или госпи- тализацию<*>, повторную операцию и перевод в специализи- рованное ЛПУ; 0,25 4. Приведшие к инвалидиза- ции больного или леталь- ному исходу 0 Примечание: Шкала оценки блока ОПЛ при экспертизе качества амбулаторно - поликлинической помощи учитывает погрешности в операции, повлекшие необходимость госпитализации пациента. 1 2 3 4 5 6 7 VI. Шкала блока оценки конечного результата (ОКР) 1. Исходы: вы- здоровление, улучшение, без перемен при адекват- ном лечении 1,0 2. Вследствие неадекватного лечения пациент выписан: без перемен; 0,5 с ухудшени- ем; 0,25 наступила смерть 0 Примечание. Шкала оценки блока ОКР не учитывается при инкурабельных заболеваниях. 1 2 3 4 5 6 7 VII. Шкала оценки блока качества оформления пер- вичной медицинской документации (ОКМД) 1. Записи в ПМД нечитаемы; Х 2. Отсутствие академично- сти заполне- ния ПМД; Х 3. Кратность осмотров зав. отделе- нием не со- блюдена; Х 4. Отсутствие диспансерно- го наблюде- ния Х ОЦЕНКА БЛОКА ОКМД Хn Примечание: "Х" - критерий блока ОКМД. Х = 0,02. При наличии одного критерия и более Xn = (X x n) = (0,02 x n), где n - количество критериев. 1 2 3 4 5 6 7 VIII. Шкала оценки блока экспертной работы (ОЭР) 1. Необоснован- ная выдача (продление) ЛН <*> Х 2. Превышение средних ори- ентировочных сроков на 15% и более без основа- ний; Х 3. Несвоевре- менно на- правление на КЭК; Х 4. Эпикризы на КЭК неинфор- мативны; Х 5. Несвоевре- менно на- правление на БМСЭ; Х 6. Решение КЭК без обосно- вания сроков ВН <**> Х 0 0 0 ОЦЕНКА БЛОКА ОЭР Хn Примечание. 1. "Х" - критерий блока ОЭР. Х = 0,02. При наличии одного критерия и более Xn = (X x n) = (0,02 x n), где n - количество критериев; 2. <*> в соответствии с "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН" МЗ РФ и ФСС № 206/21 от 19.10.1994; 3. <**> пункт 6 блока ОЭР в ЛПУ не заполняется. 1 2 3 4 5 6 7 IХ. Итоговая оценка экспертного случая ИТОГОВЫЙ УКДЛ (расчет по фор- мулам таблицы 2) Примечание. УКДЛ = 0,85 - 1,0 хороший результат; УКДЛ = 0,84 - 0,7 удовлетворительный результат; УКДЛ менее 0,7 плохой результат. Фактический интегральный коэффициент УКДЛ рассчитывается с учетом вида получаемого лечения как среднеарифметическое отдельных оценочных коэффициентов по формулам: Таблица 2 Консервативное лечение А. стаци- онарное ОД+ОДМ+ОМЛ1+ОМЛ2+ОКР <*> УКДЛ = ----------------------- - (1 x Xn) <***> 5 <**> Б. амбула- торно-по- ликлиниче- ское ОД+ОДМ+ОМЛ1+ОМЛ2+ОКР<*> УКДЛ = ----------------------- - (1 x Xn)<***> 5<**> Оперативное лечение В. стаци- онарное ОД+ОДМ+ОМЛ1+ОМЛ2+ООВ+ОПЛ+ОКР <*> УКДЛ = ------------------------------- - (1 x Xn)<***> 7 <**> Г. амбула- торно-по- ликлиниче- ское ОД+ОДМ+ОМЛ1+ОМЛ2+ООВ+ОПЛ+ОКР <*> УКДЛ = ------------------------------- - (1 x Xn)<***> 7 <**> Примечания. 1. <*> с учетом примечаний таблицы 1; 2. <**> при уменьшении слагаемых числителя знаменатель уменьшается соответственно; 3. <***> (1 х Хn) - с учетом количества критериев "Х" блоков ОКМД и ОЭР. 4. При проведении ведомственной экспертизы качества медицинской помощи амбулаторно - поликлинических учреждений УКДЛ рассчитывается по формулам таблицы 2, при проведении вневедомственной экспертизы УКДЛ не рассчитывается. 5.2. Перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг Таблица 3 Код Перечень нарушений и дефектов Размер санкций стаци- онарное учрежде- ние амбула- торно-по- ликлини- ческое учрежде- ние 1. Нарушение гарантий доступности медицинских услуг в системе ОМС: 1.1. Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС 100% необоснованно полученной суммы в виде штрафа 1.2. Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения 20 минимальных размеров оплаты труда 2. Ненадлежащее качество медицинской помощи: 2.1. Невыполнение (несвоевременное, ненадлежащее выполнение) необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента 5% тарифной стоимости случая 2.2. Невыполнение (несвоевременное, ненадлежащее выполнение) необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, оказавшее реальное влияние на состояние пациента и повлекшее за собой или повлиявшее на: 50 - 100% тарифной стоимости случая 2.2.1. прогрессирование (осложнение течения) основного заболевания; 50% тарифной стоимости случая 2.2.2. перевод пациента в другой стационар из-за ятрогенных осложнений; 100% тарифной стоимости случая 0 2.2.3. осложнения и заражения, связанные с доказанными нарушениями санитарно- эпидемиологического режима в ЛПУ; 100% тарифной стоимости случая, если не возникают другие виды ответственности 2.2.4. инвалидизацию пациентов трудоспособного возраста; 100% тарифной стоимости случая, если не возникают другие виды ответственности 2.2.5. летальный исход 100% тарифной стоимости случая, если не возникают другие виды ответственности 2.3. Несвоевременное оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного 20 минимальных размеров оплаты труда 2.4. Несвоевременная госпитализация при наличии показаний, повлекшая за собой ухудшение состояния больного 0 20 мини- мальных размеров оплаты труда 2.5. Повторная госпитализация в результате недостаточного обследования и лечения во время первой госпитализации по основному заболеванию 100% тарифной стоимости случая 0 2.6. Преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния пациента, развитию осложнений, обострению или утяжелению течения заболевания или повлекшее за собой госпитализацию пациента (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента и его родственников и окончания срока лечения раньше нормативного при достижении благоприятного результата) 100% тарифной стоимости случая, если не возникают другие виды ответственности 2.7. Пропущенные (запущенные) случаи заболеваний по вине медицинских работников: 20 минимальных размеров оплаты труда 2.7.1. онкопроцессы 20 минимальных размеров оплаты труда 2.7.2. туберкулез 20 минимальных размеров оплаты труда 2.7.3. заболевания, передаваемые половым путем 20 минимальных размеров оплаты труда 2.8. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 20 мини- мальных размеров оплаты труда, если не возникают другие виды от- ветствен- ности 0 2.9. Обоснованные жалобы пациентов: 5 - 15 минимальных размеров оплаты труда 2.9.1. на качество лечения 15 минимальных размеров оплаты труда 2.9.2. на нарушение этики и деонтологии 10 минимальных размеров оплаты труда 2.9.3. прочие 5 минимальных размеров оплаты труда 3. Нанесение экономического ущерба страховщику: 3.1. Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: 100 - 200% тарифной стоимости случая, необоснованно предъявленных к оплате 3.1.1. применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинских услуг 200% тарифной стоимости случая, необоснованно предъявленных к оплате 3.1.2. необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях 100% тарифной стоимости случая 3.1.3. неоправданная с клинической точки зрения задержка пациента в стационаре при уже достигнутом результате лечения 100% тарифной стоимости случая 0 3.2. Ошибки в составлении реестра: 3.2.1. неправильная шифровка МКБ по основному заболеванию; 100% тарифной стоимости случая 3.2.2. несоответствие длительности лечения, предъявленной к оплате, фактической длительности пребывания пациента в стационаре по истории болезни 3.3. Сокрытие (нет отражения в медицинской документации) случаев заражений, осложнений в ЛПУ в 5-кратном размере штрафов, указанных в п. 2.2.3 3.4. Включение в реестр пациентов, лечение которых оплачивается за счет других источников 2-кратный размер поданной к оплате суммы 3.5. Фальсификация медицинской документации 50 минимальных размеров оплаты труда 3.6. Разница внешнего и внутреннего УКДЛ более 5% (0,05) Процент разницы внешнего и внут- реннего УКДЛ от суммы счета 0 4. Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: 4.1. Отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи 1% от суммы финансирования ЛПУ за проверяемый период 4.2. Дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы объема и качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения 1 минимальный размер оплаты труда 4.3. Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг и их качество, без уважительных причин. Уважительные причины: передача документа в правомочные учреждения с соответствующим оформлением в виде расписок, физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах Стоимость лечения по данному СБО 1 минима- льный размер оплаты труда 5.3. Порядок предъявления финансовых санкций Штрафные санкции предъявляются ТФ ОМС (филиалами фонда) в соответствии со шкалой штрафных санкций за действия, причинившие ущерб ТФ ОМС (филиалам фонда) или пациенту, и распространяются только на конкретный случай. Суммирование штрафных санкций не допускается. В случае если ЛПУ допустило несколько нарушений по одному и тому же СБО (СПО), позволяющих применить несколько штрафных санкций, то применяется только одна наиболее значимая штрафная санкция (влекущая больший финансовый размер). 5.4. Порядок обжалования результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи При возникновении разногласий по заключениям вневедомственных экспертов администрация лечебного учреждения имеет право оспорить их в Согласительной комиссии при департаменте здравоохранения Администрации Нижегородской области. Если ЛПУ в 10-дневный срок не оспорило заключение вневедомственного эксперта, сумма финансовых санкций взыскивается за счет уменьшения суммы очередного платежа. К работе Согласительной комиссии могут быть привлечены представители медицинской ассоциации врачей. Решения комиссией принимаются коллегиально, оформляются протоколом, подписываются всеми членами комиссии. Независимо от решения комиссии стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством. 6. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг. Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются: - территориальной программой обязательного медицинского страхования; - материалами аккредитации и лицензирования медицинского учреждения; - директивными и инструктивно - методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи; - медицинскими стандартами оказания медицинской помощи на территории Нижегородской области. По результатам плановой и целевой экспертизы качества медицинской помощи вневедомственным экспертом (экспертной группой) составляется "Акт экспертной оценки качества лечения больного в стационаре (оказания медицинской помощи амбулаторному пациенту)" (Приложение 2, 4), фиксирующий факт нарушения, предусмотренного разделом 5.2 настоящего Положения. Акт составляется в 2-х экземплярах, подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается в ЛПУ. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы контроля качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки качества". Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 4 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных реестров - счетов или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи. Договором сторон должен быть предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением "Уведомления об изменении финансирования". В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты услуг по результатам: - ведомственного контроля; - первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных реестров - счетов; - плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи". Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке. 7. ОБЖАЛОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СТРАХОВЩИКАМИ И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиками медицинских услуг, споры между сторонами решаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинскому учреждению по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством. Приложение 1 Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной в стационарном учреждении 1. ЛПУ ______________________________________________________ (наименование лечебно - профилактического учреждения) отделение ________________________________________________ 2. Ф.И.О. больного __________________________________________ возраст __________________________________________________ 3. № истории болезни ________________________________________ 4. Диагноз клинический заключительный: 4.1. основного заболевания _______________________________ __________________________________________________________ 4.2. сопутствующего заболевания __________________________ __________________________________________________________ 5. Код МКБ-10 основного заболевания _______________ 6. Ориентировочные сроки ВН - _____________________ Общий срок ВН: догоспитальный __________________ в стационаре ___________________ 7. Срок лечения: 7.1. по медицинским стандартам _________________ 7.2. фактически ________________________________ I. Анализ качества выполненной работы ┌───┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │N№ │ Оценочные │ Оценочные коэффициенты по ступеням экспертиз: │ │ │ блоки ├──────────┬───────────┬──────────┬────────────────┤ │ │ │1 ступень │ 2 ступень │3 ступень │ 4 ступень │ │ │ │заведующий│заместитель│ клинико- │Вневедомственная│ │ │ │отделением│глав.врача │экспертная│экспертиза и/или│ │ │ │ │ │ комиссия │ КЭК ДЗ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │1. │ОД │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │2. │ОДМ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │3. │ОМЛ 1 │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │3а.│ОМЛ 2 │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │4. │ООВ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │5. │ОПЛ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │6. │ОКР │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │7. │ОКМД │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │8. │ОЭР │ │ │ │ │ ├───┴───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │Итоговый УКДЛ │ │ │ │ │ │экспертного СБО│ │ │ │ │ └───────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────────────┘ ┌───────────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────────────┐ │Дата проведения│ │ │ │ │ │ экспертизы │"_"_200_г.│"_"__200_г.│"_"_200_г.│"__"______200_г.│ ├───────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │Ф.И.О. эксперта│__________│___________│__________│________________│ │(членов экс- │__________│___________│__________│________________│ │пертной группы)│ │ │ │ │ ├───────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │Подпись экспер-│__________│___________│__________│________________│ │та (членов экс-│__________│___________│__________│________________│ │пертной группы)│ │ │ │ │ └───────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────────────┘ II. Штрафные санкции <*> № п\п Коды выявленных нарушений <**> Размер санкции за нарушение РАЗМЕР САНКЦИИ ЭКСПЕРТНОГО СБО: Примечания. 1. Раздел II "Штрафные санкции" <*> заполняет эксперт (экспертная группа) ТФ ОМС; 2. Нумерация кодов выявленных нарушений <**> согласно раздела 5.2. (Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) "Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области". Заключение: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Эксперт ТФ ОМС (филиала фонда) ______________ _________________ (Ф.И.О.) (члены экспертной группы) ______________ _________________ (Ф.И.О.) ______________ _________________ (Ф.И.О.) "____"________________ 200__ г. Подпись лица, принявшего протокол: _________________________________ Приложение 2 Акт экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной в стационарном учреждении (подчеркнуть: первичный; продолжение <*>) 1. Населенный пункт __________________________________________ 2. Учреждение ________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. Период, за который проводится экспертиза __________________ 4. Эксперт (экспертная группа) _______________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 5. Общее число проанализированных документов _________________ ┌────────────┐ 6. Средний УКДЛ ведомственной экспертизы: │ │ ├────────────┤ 7. Средний УКДЛ вневедомственной экспертизы: │ │ └────────────┘ 8. Штрафные санкции к учреждению _____________________________ № п\п № истории болезни Стоимость мед.услуг СБО (по счету - реестру) Коды выявленных нарушений <**> Размер санкции экспертного случая <***> ШТРАФНЫЕ САНКЦИИ К УЧРЕЖДЕНИЮ: ______________ (результат за- нести в п.8 Акта) Примечания: 1. При необходимости продолжения <*> Акта заполняются пп. 1, 2, 4; 2. Нумерация кодов выявленных нарушений <**> согласно раздела 5.2 (Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) "Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области". 3. Определение размеров санкций экспертного случая <***> согласно раздела II (Штрафные санкции) "Протокола экспертной оценки качества мед. помощи". Заключение: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Эксперт ТФ ОМС (филиала фонда) ______________ _________________ (Ф.И.О.) (члены экспертной группы) ______________ _________________ (Ф.И.О.) ______________ _________________ (Ф.И.О.) "____"________________ 200__ г. С Актом ознакомлен: Главный врач __________________________ __________________ (Ф.И.О.) М.П. лечебного учреждения ОЗНАКОМЛЕНЫ СПЕЦИАЛИСТЫ: (должность, Ф.И.О., подпись) _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Приложение 3 Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторно - поликлиническом учреждении 1. ЛПУ ______________________________________________________ (наименование лечебно - профилактического учреждения) 2. Ф.И.О. больного __________________________________________ возраст __________________________________________________ 3. № амбулаторной карты _____________________________________ 4. Диагноз клинический заключительный: 4.1. основного заболевания _______________________________ __________________________________________________________ 4.2. сопутствующего заболевания __________________________ __________________________________________________________ 5. Код МКБ-10 основного заболевания _______________ 6. Ориентировочные сроки ВН - _____________________ Общий срок ВН: догоспитальный __________________ 7. Срок лечения: 7.1. по медицинским стандартам _________________ 7.2. фактически ________________________________ I. Анализ качества выполненной работы ┌───┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │N№ │ Оценочные │ Оценочные коэффициенты по ступеням экспертиз: │ │ │ блоки ├──────────┬───────────┬──────────┬────────────────┤ │ │ │1 ступень │ 2 ступень │3 ступень │ 4 ступень │ │ │ │заведующий│заместитель│ клинико- │Вневедомственная│ │ │ │отделением│глав.врача │экспертная│экспертиза и/или│ │ │ │ │ │ комиссия │ КЭК ДЗ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │1. │ОД │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │2. │ОДМ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │3. │ОМЛ 1 │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │3а.│ОМЛ 2 │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │4. │ООВ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │5. │ОПЛ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │6. │ОКР │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │7. │ОКМД │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │8. │ОЭР │ │ │ │ │ ├───┴───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │Итоговый УКДЛ │ │ │ │ │ │экспертного СПО│ │ │ │ │ └───────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────────────┘ ┌───────────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────────────┐ │Дата проведения│ │ │ │ │ │ экспертизы │"_"_200_г.│"_"__200_г.│"_"_200_г.│"__"______200_г.│ ├───────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │Ф.И.О. эксперта│__________│___________│__________│________________│ │(членов экс- │__________│___________│__________│________________│ │пертной группы)│ │ │ │ │ ├───────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────────────┤ │Подпись экспер-│__________│___________│__________│________________│ │та (членов экс-│__________│___________│__________│________________│ │пертной группы)│ │ │ │ │ └───────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────────────┘ II. Штрафные санкции <*> № п\п Коды выявленных нарушений <**> Размер санкции за нарушение РАЗМЕР САНКЦИИ ЭКСПЕРТНОГО СПО: Примечания. 1. Раздел II "Штрафные санкции" <*> заполняет эксперт (экспертная группа) ТФ ОМС; 2. Нумерация кодов выявленных нарушений <**> согласно раздела 5.2 (Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) "Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области". Заключение: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Эксперт ТФ ОМС (филиала фонда) ______________ _________________ (Ф.И.О.) (члены экспертной группы) ______________ _________________ (Ф.И.О.) ______________ _________________ (Ф.И.О.) "____"________________ 200__ г. Подпись лица, принявшего протокол: _________________________________ Приложение 4 Акт экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторно - поликлиническом учреждении (подчеркнуть: первичный; продолжение <*>) 1. Населенный пункт __________________________________________ 2. Учреждение ________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. Период, за который проводится экспертиза __________________ 4. Эксперт (экспертная группа) _______________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 5. Общее число проанализированных документов _________________ 6. Штрафные санкции к учреждению _____________________________ № п\п № амбулат. карта Стоимость мед.услуг СПО (по счету - реестру) Коды выявленных нарушений <**> Размер санкции экспертного случая <***> ШТРАФНЫЕ САНКЦИИ К УЧРЕЖДЕНИЮ: ______________ (результат за- нести в п.6 Акта) Примечания. 1. При необходимости продолжения <*> Акта заполняются пп. 1, 2, 4; 2. Нумерация кодов выявленных нарушений <**> согласно раздела 5.2. (Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг) "Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Нижегородской области"; 3. Определение размеров санкций экспертного случая <***> согласно раздела II (Штрафные санкции) "Протокола экспертной оценки качества мед. помощи". Заключение: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Эксперт ТФ ОМС (филиала фонда) ______________ _________________ (Ф.И.О.) (члены экспертной группы) ______________ _________________ (Ф.И.О.) ______________ _________________ (Ф.И.О.) "____"________________ 200__ г. С Актом ознакомлен: Главный врач __________________________ __________________ (Ф.И.О.) М.П. лечебного учреждения ОЗНАКОМЛЕНЫ СПЕЦИАЛИСТЫ: (должность, Ф.И.О., подпись) _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru