|  |
ПРИКАЗ Минздрава Нижегородской
области от 10.11.2003 № 878-В
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ
ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Документ
получен по официальной рассылке минздрава области. -
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 ноября 2003 г. № 878-в
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ
РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ
МАТЕРЯМИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
-
Во исполнение
приказа Минздрава РФ от 16.09.2003 № 442 "Об утверждении учетных
форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями"
и в целях организации мониторинга детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по
ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и
лечения ВИЧ-инфицированных детей в Нижегородской области приказываю:
1. Ввести в действие с 01.01.2004
учетные формы (приложения 1 - 6 приказа № 442 МЗ РФ):
1.1. Учетную форму № 309/у "Извещение
о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью".
1.2. Инструкцию по заполнению учетной
формы № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном
ВИЧ-инфицированной матерью".
1.3. Учетную форму № 310/у "Донесение
о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью".
1.4. Инструкцию по заполнению учетной
формы № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения
ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью".
1.5. Учетную форму № 311/у "Донесение
о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью".
1.6. Инструкцию по заполнению учетной
формы № 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью".
2. Учетные формы № 309/у "Извещение
о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", № 310/у
"Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", № 311/у "Донесение
о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью" и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1
января 2002 года.
3. Рекомендовать директору
департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода
(Лазарев В.Н.), директору департамента здравоохранения г. Дзержинска
(Карпов В.К.), директору департамента здравоохранения (Гуцал В.Д.),
главным врачам ЦРБ и родильных домов обеспечить направление учетной
формы № 309-у "Извещение о новорожденном, рожденном
ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по ее заполнению в
областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными
заболеваниями по адресу: 603005, г. Н.Новгород, ул. Минина, д. 20е,
главному врачу Мошковичу Г.Ф., в течение 10 дней с момента рождения
ребенка.
4. Главному врачу областного центра
по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
Мошковичу Г.Ф. обеспечить заполнение учетной формы № 310/у "Донесение
о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью", учетной формы № 311/у "Донесение
о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью" и направление данных учетных форм в адрес
научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у
беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург,
п. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, республиканская
клиническая инфекционная больница Минздрава России).
5. Контроль за исполнением приказа
возложить на первого заместителя министра Кулькова В.В.
-
Министр
В.М.КАЗНИН
-
Приложение 1
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 № 442
-
- Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД ___________-
Российской Федерации
Код учреждения по ОКПО ______-
Наименование учреждения
Медицинская документация-
_________________________________
Форма № 309/у-
Утверждена
Минздравом России-
- ИЗВЕЩЕНИЕ
О НОВОРОЖДЕННОМ,-
РОЖДЕННОМ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ-
- 1. Ребенок матери
______________________________________________________________-
Ф.И.О.,
матери-
2. Дата рождения матери
(число, месяц, год) ____________________________________-
3. Дата рождения ребенка
(число, месяц, год)____________________________________-
4. Пол: мальчик - 1, девочка -
2-
5. Масса ребенка при рождении
(г) ______________________________________________-
6. Рост ребенка при рождении
(см) ______________________________________________-
7. Отказной ребенок: да - 1,
нет - 2-
8. Место рождения: республика,
край, область ___________________________________-
________________________________
город, село ___________________________________-
ЛПУ _________________________
9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2-
10. Клинический диагноз
ребенка ________________________________________________-
________________________________________________________________________________-
11. Проведение
химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2-
(препарат
___________________________________ доза
____________________________-
продолжительность: с
_________________________ по _____________________________)-
12. Место регистрации матери:
республика, край, область ________________________-
район
___________________________ город, село
__________________________________-
улица
______________________________ дом _______ корпус ______ квартира
________-
13. Место фактического
проживания матери: республика, край, область ____________-
район
___________________________ город, село
__________________________________-
улица
______________________________ дом _______ корпус ______ квартира
________-
14. Первое обращение по поводу
беременности: число ___ месяц ________ год ______-
ЛПУ
____________________________________________________________________________-
15. Состояла на учете по
беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2-
16. Срок постановки на учет
в женской консультации: до 12 недель - 1,-
с 12 по 23 недель - 2, с
24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4-
17. Дата установления
ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______-
18. Путь ВИЧ-инфицирования:
половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3-
19. Проведение перинатальной
профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2-
19.1. В период беременности:
нет - 1, да - 2 (препарат ___________ доза ________-
с какого срока
беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2,-
с 24 по 28 недель - 3,
с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)-
19.2. В родах: нет - 1, да - 2
(препарат ________________________ доза ________)-
20. Родоразрешение в срок
беременности (в неделях) _____________________________-
21. Кесарево сечение: да - 1,
нет - 2-
- Должность, Ф.И.О. лица,
заполнившего форму _____________________________________-
Подпись ____________________
Дата ____________ Контактный телефон ______________-
Приложение 2
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 № 442
-
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N
309/У
"ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,
РОЖДЕННОМ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
-
1. Учетная форма N
309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной
матерью" заполняется врачами акушерами-гинекологами в
учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность
заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка
извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу
"мертворожденный". В случае смерти ребенка во время
нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом
верхнем углу "умер в возрасте..." (пример № 1: 144 часа 26
мин.; пример № 2: 8 дней).
Извещение направляется в
территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10
дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в
стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается
повторно.
2. Территориальный центр по
профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию
о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра
профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей
Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора,
Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая
инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери
указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18,
19, 19.1, 19.2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный
клинический диагноз ребенка и все заболевания периода
новорожденности. Например: "Перинатальный контакт по
ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС
гипоксически-травматического характера".
-
Приложение 3
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 № 442
-
- Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД ___________-
Российской Федерации
Код учреждения по ОКПО ______-
Наименование учреждения
Медицинская документация-
_________________________________
Форма № 310/у-
Утверждена
Минздравом России-
- ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,-
РОЖДЕННОГО
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ-
- 1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________-
2. Дата рождения (число,
месяц, год)-
3. Пол: мальчик - 1, девочка -
2-
4. Ребенок матери (фамилия,
имя, отчество) _________________________-
5. Дата рождения матери
(число, месяц, год) ________________________-
6. Отказной ребенок: да - 1,
нет - 2-
7. Ребенок: взят под опеку -
1, усыновлен - 2, прочее - 3-
8. Проживает: в семье - 1, в
доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4-
9. Место рождения: республика,
край, область _______________________-
_______________________ город,
село ________________________________-
ЛПУ
________________________________________________________________-
10. Регистрация: республика,
край, область _________________________-
район
__________________________ город, село _______________________-
улица _________________ дом
________ корпус ________ квартира ______-
11. Место фактического
проживания: республика, край, область _______-
район
__________________________ город, село _______________________-
улица _________________ дом
________ корпус ________ квартира ______-
12. Дата снятия с
диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _____-
13. Причина снятия с
диспансерного наблюдения: отсутствие-
клинических симптомов и
отрицательные результаты лабораторной-
диагностики - 1, выбыл - 2,
умер - 3 (причина смерти _______________-
___________________________________________________________________)-
14. Лабораторная диагностика
ВИЧ-инфекции:-
14.1. Иммуноферментный анализ:
результат, дата (число, месяц, год) _-
____________________________________________________________________-
14.2. Иммунный блоттинг:
результат, дата (число, месяц, год) _______-
____________________________________________________________________-
14.3. Полимеразная цепная
реакция: результат, дата (число, месяц,-
год)
_______________________________________________________________-
- Должность, Ф.И.О. лица,
заполнившего форму _________________________-
Подпись __________________
Дата _______ Контактный телефон _________-
Приложение 4
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 № 442
-
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N
310/У
"ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ
МАТЕРЬЮ"
-
1. Учетная форма N
310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами
территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи
территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес
Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у
беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург,
пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская
клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней
после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и
ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13
выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти
ребенка указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3
обязательно указывается результат исследования, на основании которого
ребенок снят с диспансерного наблюдения.
-
Приложение 5
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 № 442
-
- Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД ___________-
Российской Федерации
Код учреждения по ОКПО ______-
Наименование учреждения
Медицинская документация-
_________________________________
Форма № 311/у-
Утверждена
Минздравом России-
- ДОНЕСЕНИЕ О
ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,-
РОЖДЕННОГО
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ-
- 1. Фамилия, имя, отчество
___________________________-
2. Дата рождения (число,
месяц, год) __________ 3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2-
4. Ребенок матери (фамилия,
имя, отчество) _____________________________________-
5. Дата рождения матери
(число, месяц, год) ____________________________________-
6. Отказной ребенок: да - 1,
нет - 2 7. Ребенок: взят под опеку - 1,-
усыновлен - 2, прочее - 3-
8. Проживает: в семье - 1, в
доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4-
9. Место пребывания отказного
ребенка __________________________________________-
10. Место рождения:
республика, край, область __________________________________-
район
__________________________ город, село
___________________________________-
11. Регистрация: республика,
край, область _____________________________________-
район
__________________________ город, село
___________________________________-
улица
________________________________ дом _____ корпус _______ квартира
_______-
12. Место фактического
проживания: республика, край, область ___________________-
район
__________________________ город, село
___________________________________-
улица
________________________________ дом _____ корпус _______ квартира
_______-
13. Дата установления диагноза
ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ________________-
14. Клинический диагноз
(полный) _______________________________________________-
________________________________________________________________________________-
15. Лабораторная диагностика
ВИЧ-инфекции:-
15.1. Иммуноферментный анализ:
результат, дата (число, месяц, год) _____________-
15.2. Иммунный блоттинг:
подробный результат иммунного блоттинга _______________-
________________________________,
дата (число, месяц, год) _____________________-
тест-система
___________________________________________________________________-
15.3. Полимеразная цепная
реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2-
15.3.1. Качественный метод:
результат _________ дата (число, месяц, год) _______-
15.3.2. Количественный метод
(вирусная нагрузка): результат ____________________-
дата (число, месяц, год)
_____________ число копий РНК ВИЧ _____________________-
16. Вакцинация (название, дата
проведения - число, месяц, год) _________________-
________________________________________________________________________________-
17. Наличие вторичных
заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата-
(число, месяц, год)
____________________________________________________________-
________________________________________________________________________________-
18. Иммунный статус: CD4
Т-лимфоциты: количество ______ мм, % содержание _______-
19. Противоретровирусная
терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) ______-
________________________________________________________________________________-
- Должность, Ф.И.О. лица,
заполнившего форму _____________________________________-
Подпись ____________________
Дата _________ Контактный телефон ________________-
Приложение 6
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 № 442
-
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N
311/У
"ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ
ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ
МАТЕРЬЮ"
-
1. Учетная форма N
311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами
территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи
территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес
Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у
беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург,
пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская
клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней
с момента подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция", затем
каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и
ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3
выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается
клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В.
Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15.2, 15.3.1,
15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например:
иммунный блоттинг - белки gp 160, 110/120, 41 р. 55, 40, 25, 18, 68,
52, 34; название тест-системы - New Lav Blot).
6. В пункте 17 указывается название
вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число,
месяц, год) на момент заполнения формы.
-
| | |
|
