| |
ПРИКАЗ Минздрава, ТФОМС области и
НРО ФСС РФ от 03.06.2003 № 413-В/253/95-О
"О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Документ
получен по официальной рассылке минздрава области. -
--> примечание.
Фактически утратил силу с 1 января
2006 года в связи с изданием приказа департамента здравоохранения и
ТФОМС области от 29.12.2005 № 1145-В/311-О, утвердившего новую
редакцию Положения о контроле качества медицинской помощи в
Нижегородской области. -
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
НИЖЕГОРОДСКОЕ
РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
ПРИКАЗ
от 3 июня 2003 г. № 413-в/253/95-о
О КОНТРОЛЕ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
-
В соответствии с
приказом МЗ РФ и ФОМС от 24.10.1996 № 363/77 "О
совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению
Российской Федерации" приказываем:
1. Утвердить Положение о контроле
качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание третье,
переработанное и дополненное).
2. Ввести в действие Положение о
контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (издание
третье, переработанное и дополненное) с 1 июля 2003 г.
3. Контроль за исполнением приказа
оставляю за собой.
-
Министр
В.М.КАЗНИН
-
Исполнительный
директор ТФОМС
А.М.БАКУШИН
-
Управляющий НРО ФСС РФ
А.П.КУЗНЕЦОВ
-
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
-
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
-
Настоящее Положение
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области (далее
- Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от
24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению РФ", Правилами обязательного
медицинского страхования граждан Нижегородской области, Программой
государственных гарантий оказания населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи, приказом МЗ РФ и ФСС РФ от 06.10.1998
№ 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления
контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности"
и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения
субъектов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и
обязательного социального страхования.
Положение устанавливает единые
организационные и методические принципы контроля качества медицинской
помощи и экспертизы временной нетрудоспособности (далее - ЭВН) на
территории Нижегородской области, предоставляемых медицинскими
учреждениями независимо от ведомственной подчиненности, форм
собственности (далее - медицинские учреждения). (Основные
определения, понятия и термины, используемые в Положении,
представлены в разделе 9).
Положение определяет конкретное
содержание и механизмы реализации ответственности медицинских
учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских
услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер
финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи
застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств
между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС
Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области),
Нижегородским региональным отделением Фонда социального страхования
РФ (далее - НРО ФСС РФ), страховыми медицинскими организациями (далее
- СМО).
Основными задачами контроля качества
медицинской помощи и организации ЭВН являются: оценка правильности
выбора медицинской технологии, качества оказываемых медицинских услуг
в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи в ЛПУ
Нижегородской области и условиями договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи по ОМС, обеспечение эффективного и
рационального использования ресурсов здравоохранения, финансовых
средств ФСС, целевого и рационального использования средств ОМС.
-
2. ВЕДОМСТВЕННЫЙ
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
-
Система
ведомственного контроля качества медицинской помощи включает
следующие элементы:
- оценка состояния и использования
кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;
- экспертиза оказания медицинской
помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности
пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском
учреждении;
- расчет и анализ показателей,
характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление дефектов, врачебных
ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и
повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской
помощи;
- подготовка рекомендаций,
способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи,
направленных на предупреждение дефектов (врачебных ошибок) и
недостатков в работе;
- контроль за реализацией
управленческих решений.
Ведомственный контроль качества
медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными
лицами медицинских учреждений, органами управления здравоохранения,
клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными
специалистами всех уровней.
На уровне медицинского учреждения
экспертиза качества медицинской помощи является функцией:
- заведующих подразделениями (первая
ступень экспертизы);
- заместителей руководителей
медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической,
клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);
- клинико-экспертных комиссий
медицинских учреждений (третья ступень экспертизы);
- клинико-экспертных комиссий
министерства (департамента, управления) здравоохранения (четвертая
ступень экспертизы).
Ведомственная экспертиза, как
правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте
стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и
т.п.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза
качества оказания медицинской помощи.
Ведомственному экспертному контролю
обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи развития внутрибольничных
инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- случаи первичного выхода на
инвалидность;
- случаи повторной (в течение года)
госпитализации по поводу одного и того же заболевания;
- случаи заболеваний с удлиненными
или укороченными (более 30%) сроками лечения (в том числе, временной
нетрудоспособности);
- случаи досрочного возврата
призывников из армии по состоянию здоровья;
- случаи с расхождением диагнозов;
- пропущенные случаи онкологических
заболеваний и туберкулеза;
- случаи, сопровождающиеся жалобами
пациентов или их законных представителей.
Заведующий стационарным
подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев
лечения с заполнением не менее 20% Протоколов экспертной оценки
качества медицинской помощи; заведующий амбулаторно-поликлиническим
подразделением - не менее 30 - 50 экспертиз в течение месяца;
заместители руководителей медицинских учреждений по лечебной,
амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и др. - не
менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала; КЭК - в зависимости от
цели экспертизы.
Экспертиза качества медицинской
помощи предусматривает сопоставление ее с действующими Стандартами
оказания медицинской помощи населению Нижегородской области,
утвержденными в установленном порядке (далее - Стандарты медицинской
помощи), которые содержат унифицированный набор и объем
диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и
результатам лечения при конкретных нозологиях.
Методика контроля качества
медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и
вневедомственного контроля (раздел 6 настоящего Положения).
-
3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ
ОБЛАСТИ
-
Система
вневедомственного контроля качества медицинской помощи и ЭВН - это
система оценки качества, проводимая субъектами, не входящими в
систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Целью осуществления вневедомственного
контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав
граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме
и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий
оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской
помощи.
Объектом вневедомственного контроля
является медицинская помощь, представляющая собой комплекс
профилактических и лечебно-диагностических мероприятий,
осуществляемых в соответствии со Стандартами медицинской помощи и
оказываемая в медицинских учреждениях.
Субъектами вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением,
являются ТФ ОМС Нижегородской области, СМО, НРО ФСС РФ, Лицензионная
палата Правительства Нижегородской области, Нижегородская
региональная медицинская ассоциация (НРМА), суды общей юрисдикции,
органы прокурорского надзора. (Территориальная модель обеспечения и
защиты прав застрахованных в системе ОМС Нижегородской области
представлена в приложении 13 настоящего Положения).
Вневедомственный контроль качества
медицинской помощи на территории Нижегородской области осуществляется
субъектами вневедомственного контроля и врачами-специалистами,
входящими в Регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в
установленном порядке.
Квалификационные требования к
внештатным врачам-экспертам определяются Положением о внештатном
медицинском эксперте (приложение 3 к приказу МЗ РФ и ФФ ОМС от
24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению РФ", с последующими изменениями и
дополнениями).
Основными задачами вневедомственного
контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей
компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью
обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской
помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты
медицинских услуг из средств ОМС;
- повышение ответственности
медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств в
отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг
путем применения к ним методов финансового воздействия.
-
4. ОРГАНИЗАЦИЯ И
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОМС
-
Вневедомственный
контроль качества в системе ОМС организуется в соответствии с
законодательством РФ, ведомственными нормативными актами и настоящим
Положением.
Организацию и проведение
вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют
специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) районных
филиалов ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские
эксперты, входящие в Регистр внештатных медицинских экспертов.
При необходимости, на время
проведения экспертизы, внештатный эксперт освобождается от основной
работы на основании приказа руководителя медицинского учреждения по
запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
Для осуществления служебных и
профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности
сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну,
врачам-экспертам оформляется соответствующий допуск с учетом
положений, предусмотренных приказом ТФ ОМС от 25.03.1998 № 30 и
приказом ТФ ОМС Нижегородской области от 18.08.1999 № 151 "О
соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную
тайну", и выдается специальный вкладыш к служебному
удостоверению.
Порядок оплаты работы внештатных
врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказа МЗ
РФ от 15.10.1999 № 377 "Об утверждении Положения об оплате труда
работников здравоохранения" и Положения о порядке оплаты и
проведения внештатными врачами-экспертами целевых экспертиз качества
оказания медицинской помощи жителям Нижегородской области,
утвержденного в установленном порядке, а также в соответствии с
объемом и сложностью выполняемой работы (таблица 1).
-
Таблица 1
-
ОБЪЕМ
ВНЕВЕДОМСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ СЛОЖНОСТИ
(за 6,5 часов)
Категории сложности
экспертиз
|
Количество экспертиз
медицинских карт |
|
стационарного больного
|
амбулаторного больного
|
1-я
|
20
|
30
|
2-я
|
10
|
20
|
3-я
|
5
|
10
|
КАТЕГОРИИ СЛОЖНОСТИ
ВНЕВЕДОМСТВЕННЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
-
1 категория:
- плановая экспертиза, не требующая
дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного
или амбулаторного больного).
2 категория:
- экспертиза случаев, требующих
изучения дополнительной документации или привлечения других
экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому
профилю медицинской помощи;
- экспертиза случаев развития
внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- экспертиза случаев первичного
выхода на инвалидность;
- экспертиза случаев с удлинением или
укорочением сроков лечения на 30% и более;
- экспертиза случаев досрочного
возврата призывников из армии по состоянию здоровья.
3 категория:
- экспертиза летальных исходов;
- экспертиза случаев с расхождением
диагнозов;
- экспертиза случаев несвоевременного
направления на МСЭК;
- экспертиза случаев по жалобам,
судебным искам застрахованных (их законных представителей) и
страхователей.
Вневедомственная экспертиза объемов и
качества медицинской помощи в системе ОМС включает в себя первичный
экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи
договорным обязательствам и принятому на территории Нижегородской
области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также
экспертизу качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль
проводится специалистами районных филиалов ТФ ОМС и СМО (в случае
необходимости - специалистами Исполнительной дирекции ТФ ОМС) по
данным предъявленных реестров на оплату медицинских услуг с
использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем
или неавтоматизированным способом.
Первичному экспертному контролю
сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской
помощи с целью:
- проверки правильности оформления
реестров;
- проверки в реестрах обоснованности
применения тарифов;
- анализа соблюдения Стандартов
медицинской помощи (в части сроков лечения);
- анализа медико-статистической
информации.
При необходимости уточнения
информации главный специалист (врач-эксперт) районного филиала ТФ
ОМС, врач-эксперт СМО запрашивает непосредственно в медицинском
учреждении карту выбывшего из стационара, талон амбулаторного
пациента, талон к сопроводительному листу "скорой помощи",
первичную медицинскую документацию и пр.
В соответствии с Методическими
указаниями ДЗ и ТФ ОМС Нижегородской области от 19.12.2000 N
01-08/223-01-21/1668 и разделами 6.2 и 7 настоящего Положения, в
случае выявления дефектов и нарушений по итогам первичного
экспертного контроля, оплата позиций реестров может быть отклонена
или приостановлена (таблица 2).
-
Таблица 2
-
ПРИЧИНЫ ОТКЛОНЕНИЯ И
ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ПОЗИЦИЙ
РЕЕСТРА ОТ ОПЛАТЫ
-
┌───┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ № │ Коды │
Причины отклонения позиций реестра от оплаты │
│п/п│дефектов и│
│
│ │нарушений │
│
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. │ 3.1.12.
│Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в│
│ │ │Территориальную
программу ОМС │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. │ 3.1.13.
│Медицинская помощь оказана в медицинском учреждении или│
│ │ │отделении,
не входящем в систему ОМС Нижегородской│
│ │ │области
│
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. │ 3.1.14.
│Медицинская помощь оказана аттестованным сотрудникам МО,│
│ │ │МВД,
ФСБ и других ведомств, в которых предусмотрена│
│ │ │военная
служба │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │ 3.1.15.
│Медицинская помощь оказана жителям других регионов РФ (в│
│ │ │т.ч.
г. Сарова) │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. │ 3.1.16.
│Позиция реестра оплачена ранее (повторное выставление│
│ │ │счета)
│
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. │ 3.1.17.
│Предъявление к оплате из средств ОМС видов медицинской│
│ │ │помощи,
не лицензированных в ЛПУ (в т.ч. при│
│ │ │приостановлении
действия лицензии) │
├───┴──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Причины
приостановления позиций реестра (реестра) │
│ │ от
оплаты │
├───┬──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. │ 3.2.1.
│Неправильная шифровка или отсутствие кода МКБ-Х по│
│ │ │основному
заболеванию │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. │ 3.2.2.
│Несоответствие диагноза или вида медицинских услуг│
│ │ │профилю
койки │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. │ 3.2.3.
│Несоответствие предъявленного тарифа профилю койки │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │ 3.2.4.
│Удлинение или укорочение сроков лечения пациента │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. │ 3.2.5.
│Отсутствие кода исхода заболевания │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. │ 3.2.6.
│Отсутствие даты поступления и/или выписки пациента из│
│ │ │стационара
│
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. │ 3.2.7.
│Отсутствие паспортных данных или данных страхового│
│ │ │полиса
ОМС │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. │ 3.2.8.
│Отсутствие адреса регистрации (для неработающих) или│
│ │ │места
работы (для работающих) │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. │ 3.2.9.
│Отсутствие пациента в регистре застрахованных│
│ │ │Нижегородской
области │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│10.│ 3.2.10.
│Превышение согласованных годовых объемов медицинской│
│ │ │помощи
│
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│11.│ 3.2.11.
│Заявленная сумма некорректна (содержит арифметическую│
│ │ │ошибку)
│
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│11.│ 3.3.1.
│Медицинская помощь оказана гражданам иностранных│
│ │ │государств,
временно находящимся на территории РФ (в│
│ │ │т.ч.
иностранным студентам) и не имеющим страхового│
│ │ │медицинского
полиса ОМС │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
-
- -->
примечание.-
Нумерация пунктов дана в
соответствии с официальным текстом-
документа.-
│12.│
3.3.2. │На рассмотрении в ТФ ОМС (районном филиале ТФ ОМС),
СМО│
│ │ │находится
письменная жалоба пациента (его законного│
│ │ │представителя)
или страхователя │
├───┼──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│13.│ 3.3.3.
│Случай подлежит целевой экспертизе качества медицинской│
│ │ │помощи
(при проведении первичной экспертизы реестров│
│ │ │выявлен
определенный повод для проведения целевой│
│ │ │вневедомственной
экспертизы) │
└───┴──────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
-
На основании
первичной экспертизы реестров, при выявлении дефектов и нарушений,
указанных в разделе 6.2 настоящего Положения, медицинскому учреждению
могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию
медицинской помощи с направлением уведомления об изменении
финансирования (раздел 7 Положения).
Результаты первичной экспертизы
реестров могут служить поводом для организации в медицинском
учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертизы качества медицинской
помощи проводятся в медицинских учреждениях специалистами ТФ ОМС
(районных филиалов ТФ ОМС), врачами-экспертами СМО или внештатными
медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по
проверяемому профилю медицинской помощи. Для проведения экспертизы
используется методика экспертизы качества медицинской помощи (раздел
6 Положения).
Различаются плановые и целевые
вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи.
Плановый контроль качества
медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.
График планового контроля качества
оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г.
Н.Новгорода утверждается ТФ ОМС, СМО и согласовывается с МЗ
Нижегородской области (ДЗ администрации г. Н.Новгорода). График
составляется с таким расчетом, чтобы плановый контроль был проведен в
каждом медицинском учреждении не реже 1 раза в 2 года.
При этом в каждом медицинском
учреждении плановой экспертизе за проверяемый период должно быть
подвергнуто (таблица 3):
- от 1 до 25% законченных случаев
больничного обслуживания (далее - СБО) (в зависимости от коечной
мощности стационарного учреждения);
- от 30 до 300 случаев
поликлинического обслуживания (далее - СПО) по каждому отделению
амбулаторно-поликлинического учреждения (в зависимости от количества
отделений в амбулаторно-поликлиническом учреждении).
-
Таблица 3
-
РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА
ПЛАНОВЫХ ВНЕВЕДОМСТВЕННЫХ ЭКСПЕРТИЗ
-
┌──────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ Стационарное
учреждение │Амбулаторно-поликлиническое│
│ │ учреждение
│
├────────────────┬─────────────┼───────────────────────────┤
│коечная мощность│
количество │ количество │
│ │экспертиз
СБО├──────────┬────────────────┤
│ │ (%)
│ лечебных │ экспертиз СПО в│
│ │ │отделений
│отделении (абс.)│
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ до 85 │
25 │ 1 │ 300 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 86 - 200 │
8 │ 2 │ 150 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 201 - 300 │
5 │ 3 │ 100 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 301 - 400 │
3,5 │ 4 │ 75 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 401 - 500 │
3 │ 5 │ 60 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 501 - 600 │
2,5 │ 6 │ 50 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 601 - 800 │
2 │ 7 │ 40 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ 801 - 1 100 │
1,5 │ 8 │ 35 │
├────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤
│ более 1 100 │
1 │ более 8 │ 30 │
└────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘
-
Целевой называется
экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по
определенному поводу.
Поводами для проведения целевой
вневедомственной экспертизы могут являться:
- необходимость подтверждения
надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений,
возникших при первичной экспертизе реестров;
- случаи летальных исходов;
- случаи развития внутрибольничных
инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- случаи первичного выхода на
инвалидность;
- случаи с расхождением диагнозов;
- пропущенные случаи онкологических
заболеваний и туберкулеза;
- случаи заболеваний с удлиненными
или укороченными (более 30%) сроками лечения (в т.ч. ВН);
- случаи значительного превышения или
уменьшения (более 30%) фактических объемов оказанной медицинской
помощи над плановыми показателями по отношению к предыдущему месяцу
(в течение одного квартала);
- письменная жалоба пациента (его
законного представителя) или страхователя в ТФ ОМС или районный
филиал ТФ ОМС на качество медицинской помощи;
- запросы ТФ ОМС, СМО других
субъектов РФ.
Для проведения экспертизы эксперт
обязан вместе с распоряжением на проведение экспертизы предъявить
администрации медицинского учреждения служебное удостоверение и
вкладыш к нему о праве на доступ к сведениям, составляющим, согласно
статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан, врачебную тайну.
На время проведения экспертизы
администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту
всю необходимую документацию, включая медицинские документы
(медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.)
(приложение 11 настоящего Положения). Медицинская документация
предоставляется эксперту по запросу на предоставление (изъятие)
медицинских документов (приложение 6).
Медицинская документация выдается под
ответственность эксперта ТФ ОМС (районного филиала ТФ ОМС), СМО на
срок, не превышающий 21 рабочего дня. Задержка медицинского
учреждения в выдаче документации без уважительных причин, превышающая
3 дня (для умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров
оплаты медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются:
передача документа в правомочные правоохранительные учреждения с
соответствующим оформлением в виде запросов, расписок или физическая
утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.
В особо сложных случаях, по
договоренности с администрацией медицинского учреждения, эксперт
может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного
анализа на срок не более 30 дней. Не могут быть изъяты "на
вынос" документы общего пользования по медицинскому учреждению
или отделению в целом.
Эксперт имеет право (по согласованию
с администрацией) проводить обход подразделений медицинского
учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий
оказания медицинской помощи.
Специалисты исполнительной дирекции
ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) районных филиалов ТФ
ОМС, врачи-эксперты СМО имеют право проверки медицинской помощи
пациентам, застрахованным на территории Нижегородской области в
рамках Территориальной программы ОМС, а также постоянно проживающим
на территории других субъектов РФ и получившим медицинскую помощь в
медицинских учреждениях Нижегородской области (в порядке,
установленном Федеральным фондом ОМС).
В процессе проведения экспертизы
эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности
персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить
вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал
участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента или
работает по совместительству в данном медицинском учреждении.
О результатах проведенных
вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ
отчитывается перед исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской
области (руководством районного филиала ТФ), эксперт СМО - перед
руководством СМО в соответствии с утвержденными ФФ ОМС и ТФ ОМС
формами статистической отчетности и формами документации,
предусмотренными настоящим Положением (акт экспертной оценки качества
медицинской помощи) (приложение 2 настоящего Положения).
В процессе совместной деятельности,
предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи по ОМС, стороны обеспечивают предоставление исчерпывающей
взаимной информации о результатах ведомственной и вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи. При этом плановая экспертиза,
проводимая ТФ ОМС Нижегородской области (районными филиалами ТФ ОМС)
и врачами-экспертами СМО, а также целевая экспертиза качества
медицинской помощи с оформлением протокола экспертной оценки качества
медицинской помощи и акта экспертной оценки качества медицинской
помощи (разделы 6.4, 6.5 настоящего Положения), остаются
обязательными.
По истечении каждого полугодия
специалистами ТФ ОМС Нижегородской области совместно с главными
специалистами (врачами-экспертами) районных филиалов ТФ ОМС,
врачами-экспертами СМО и специалистами МЗ Нижегородской области
составляется аналитический обзор причин, вызвавших снижение качества
медицинской помощи, и по мере необходимости разрабатывается план
совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской
помощи ненадлежащего качества (по данным статистической формы
ведомственной отчетности N-АТ, утвержденной приказом ТФ ОМС от
22.03.2001 № 39-0).
Ведомственный и вневедомственный
контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях
Нижегородской области проводится на территории по единым
методологическим принципам и технологии (раздел 6 настоящего
Положения).
-
5. ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ
КОНТРОЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА ЭВН
И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
-
5.1. Порядок
проведения вневедомственного контроля в системе социального
страхования
-
Для оценки работы
медицинское учреждение, независимо от форм собственности, или
физическое лицо должны представить:
- лицензию на право проведения
экспертизы временной нетрудоспособности;
- пакет нормативно-правовых
документов по вопросам ЭВН;
- приказ органа управления
здравоохранением с перечислением средних медицинских работников,
имеющих право на выдачу листков нетрудоспособности, с указанием
причин и сроков выдачи;
- отчетно-учетную документацию по
утвержденным формам по вопросам ЭВН в соответствии с требованиями
нормативных документов (ф. 16-ВН, ф. 036/у, ф. 035/у-02, ф. 1, 2, 3 -
приложение 5 к приказу МЗ МП РФ от 13.01.1995 № 5);
- медицинскую документацию:
медицинские карты стационарного (амбулаторного) больного и другие
формы первичной медицинской документации, утвержденные МЗ РФ
(приложение 11 настоящего Положения);
- сведения по обучению и повышению
квалификации врачей и лиц, имеющих отношение к ЭВН;
- Журналы экспертной оценки качества
медицинской помощи (регистрация качества ведения медицинской
документации по вопросам ЭВН и качества медицинской помощи)
(приложение 12 настоящего Положения).
При проведении контроля оцениваются:
1. Качество проведения и
эффективность лечебно-диагностических мероприятий, интенсивность
лечебно-диагностического процесса, обоснованность и своевременность
привлечения необходимых специалистов к лечебно-диагностическому
процессу.
2. Применение стационарозамещающих
технологий, своевременность и обоснованность направления на
госпитализацию.
3. Адекватность затраченных средств
на лечение пациента достигнутому результату.
4. Обоснованность выдачи документа,
удостоверяющего временную нетрудоспособность.
5. Выполнение средних ориентировочных
сроков лечения разных нозологических форм патологического процесса
применительно к средним ориентировочным срокам лечения по нормативным
документам и стандартам.
Объем проверяемой медицинской
документации устанавливается органом управления здравоохранения и НРО
ФСС РФ.
Внеплановый контроль организации и
экспертизы качества медицинской помощи и нетрудоспособности
проводится:
- при предлицензионной проверке на
получение лицензии на право проведения экспертизы временной
нетрудоспособности;
- в случаях когда имеется информация
о проведении ЭВН учреждениями и физическими лицами, не имеющими
лицензии на данный вид деятельности;
- при нарушениях лицензионных
обязательств;
- при поступлении жалоб и претензий
от пациентов;
- при поступлении жалоб и претензий
от страхователя.
По итогам оценки организации и
качества экспертизы нетрудоспособности составляется акт по
результатам проверки в трех экземплярах с перечислением и
обоснованием всех выявленных нарушений, дефектов, недостатков и
предложениями по их устранению.
Вопросы состояния качества экспертизы
нетрудоспособности и качества медицинской помощи могут быть
рассмотрены МЗ Нижегородской области и НРО ФСС РФ ежегодно.
К проведению экспертизы могут быть
привлечены специалисты различных учебных заведений и медицинских
учреждений (Положение о внештатном медицинском эксперте, организации
его работы, права, обязанности и ответственность изложены в
приложении 3 к приказу МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.1996 № 363/77).
-
5.2. Вопросы по
анализу качества медицинской помощи, оказываемой работающему
населению и качества ЭВН
-
1. Лицензирование на
право проведения ЭВН:
- проведено и когда;
- не проведено.
2. Наличие сертифицированных (или
имеющих удостоверение о тематическом усовершенствовании) специалистов
по ЭВН.
3. Организация клинико-экспертной
работы:
1) наличие и объем нормативной
документации по организации и проведению КЭР, по вопросам ЭВН и МСЭ;
2) наличие приказов главного врача по
организации и порядку проведения клинико-экспертной работы и
соответствие их требованиям нормативных документов;
3) при наличии средних медработников
с правом выдачи листков нетрудоспособности наличие приказа органа
управления здравоохранения с разрешением на данный вид ЭВН;
4) наличие документации по проведению
экспертной работы и качество ее ведения:
- книга регистрации выдачи листков
нетрудоспособности (ф. 03 б/у);
- книга учета использования листков
нетрудоспособности ф. 1, 2 (приложение 5 к приказу МЗ МП РФ от
13.01.1995 № 5);
- книга записей протоколов
клинико-экспертной комиссии (ф. 035/у-02);
- отчеты по форме 16-ВН;
- наличие плана работы по КЭР, его
содержание и исполнение;
- проведение учебы по вопросам ЭВН с
врачебным, средним медицинским и другим (принимающим участие в
экспертизе) персоналом;
- наличие документации по инструктажу
персонала по вопросам ЭВН и клинико-экспертной работы;
- медицинские карты стационарных и
амбулаторных больных и отражение в них клинико-экспертной работы.
4. Организация, порядок и качество
проведения экспертизы нетрудоспособности:
1) лечащими врачами:
- случаи необоснованной выдачи
листков нетрудоспособности;
- случаи необоснованного продления
ЛН;
- случаи с необоснованным превышением
среднеориентировочных сроков лечения;
- случаи несвоевременного направления
на КЭК;
- случаи пропусков направления на КЭК
(когда было необходимо);
- случаи несвоевременного направления
на МСЭ;
- качество заполнения эпикризов на
КЭК по полноте, информативности, обоснованности;
- качество оформления заключений КЭК
по полноте, объективности и обоснованности;
- несоответствие данных о ВН по
количеству дней, диагнозу и др. в первичной медицинской документации
и книгах учета, протоколах КЭК;
- отсутствие заключений КЭК о сроках
и вариантах долечивания после вынесения решения МСЭ о долечивании;
2) контроль заведующими отделениями:
- соблюдение сроков осмотра больных
зав. отделениями;
- соблюдение контроля обоснованности
выдачи ЛН;
- соблюдение контроля обоснованности
продления ЛН;
- соблюдение контроля за средними
ориентировочными сроками лечения;
- соблюдение контроля за
своевременным направлением на КЭК, МСЭ;
3) по клинико-экспертной комиссии:
- качество заключений КЭК (по
содержанию, отражению адекватности лечения, прогнозу, длительности
лечения);
- проведение анализа дефектов
экспертизы у врачей на врачебных конференциях, отчетах;
4) организация, порядок проведения
ведомственного контроля качества медицинской помощи:
- ведение документации, отражающей
анализ качества медицинской помощи заведующими отделениями,
заместителями главного врача по лечебной работе или
клинико-экспертной работе;
- объективность экспертных оценок
качества медицинской помощи;
- наличие у председателя КЭК
документации по учету и разбору дефектов медицинской помощи,
экспертизе временной нетрудоспособности и принятию мер по устранению
выявленных недостатков.
-
6. МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-
Настоящая методика
разработана с целью повышения качества медицинской помощи,
совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских
учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области и является
единой для всех субъектов ведомственного и вневедомственного контроля
качества медицинской помощи.
Методика основана на анализе
соответствия реально оказанной помощи Стандартам медицинской помощи и
устанавливает общие организационные и методические принципы контроля
качества медицинских услуг.
В основе оценки качества медицинской
помощи, оказываемой в медицинских учреждениях Нижегородской области,
за итоговый показатель взят интегральный оценочный коэффициент УКДЛ
(уровень качества диагностики и лечения), определяющий уровень
технологичности медицинской помощи и ориентированный на конечный
результат (таблицы 4, 5).
Интегральный коэффициент УКДЛ
определяется по соответствию лечебно-диагностических мероприятий
Стандартам медицинской помощи и рассчитывается по единой методике для
всех медицинских учреждений и страховщиков, действующих на территории
Нижегородской области (таблица 6).
Для стационарных и
амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и
вневедомственному контролю по УКДЛ подлежат законченные СБО (СПО) с
исходами: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный
исход. Прочие исходы стационарного и амбулаторного лечения (отказ от
лечения по инициативе больного, выписка за нарушение режима)
ведомственной и вневедомственной оценке по УКДЛ не подлежат.
При проведении ведомственного и
вневедомственного контроля качества обследования в консультативных
поликлиниках оцениваются только блоки ОД, ОДМ, ОНЛ, ОПМД и ОЭР
(таблица 6). При этом, экспертиза качества медицинской помощи
проводится по медицинской документации: медицинской карте
амбулаторного больного (ф. 025/у) или журналу консультативных
заключений, утвержденному в установленном порядке.
Контроль за соблюдением единой
методики контроля качества медицинской помощи возлагается:
- в медицинском учреждении
(ведомственный контроль) - на главного врача;
- для страховщиков (вневедомственный
контроль) - на специалистов исполнительной дирекции ТФ ОМС, главных
специалистов (врачей-экспертов) районных филиалов ТФ ОМС,
врачей-экспертов СМО, специалистов НРО ФСС РФ.
По результатам ведомственного
контроля каждого экспертного случая (СБО, СПО) заполняется протокол
экспертной оценки качества медицинской помощи (далее - Протокол)
(приложение 1 настоящего Положения). Результаты ведомственной
экспертизы заносятся в соответствующие строки (по ступеням и
оценочным блокам) раздела I Протокола ("Анализ качества
выполненной работы").
Протоколы составляются в одном
экземпляре и брошюруются (подшиваются) в медицинские карты
стационарного больного (ф. 003/у), в поликлинике - хранятся в папках
"поврачебно".
При проведении ведомственной
экспертизы (главные специалисты ДЗ, МЗ Нижегородской области и пр.) и
вневедомственной экспертизы (эксперты ТФ ОМС, районного филиала ТФ
ОМС, СМО) дооформляют Протокол, заполняя соответствующие строки (4-я
ступень экспертизы) в пределах своей компетенции. Специалисты
исполнительных органов ФСС при проведении вневедомственной экспертизы
оценивают блоки, заполняют соответствующие строки Протокола в
пределах своей компетенции (в соответствии с приказами МЗ МП РФ от
13.01.1995 № 5, МЗ РФ и ФСС от 26.11.1998 № 291/167).
На основании анализа заполненных
Протоколов главный специалист (врач-эксперт) районного филиала ТФ
ОМС, врач-эксперт СМО составляет акт экспертной оценки качества
медицинской помощи (далее - Акт) (приложение 2 настоящего Положения).
Акт составляется в двух экземплярах (один - для медицинского
учреждения, второй - для страховщика).
Протокол и Акт должны включать всю
необходимую информацию для анализа качества и эффективности оказанной
медицинской помощи, контроля ее соответствия Стандартам медицинской
помощи (см. разделы 6.4, 6.5 настоящего Положения).
Результаты проведенных экспертиз
доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского
учреждения, органов управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО и других
заинтересованных лиц, в пределах их компетенции.
В случае обнаружения при проведении
вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании
медицинской помощи страховщиком к медицинскому учреждению применяются
меры финансового воздействия.
-
6.1. Оценка качества
медицинской помощи
-
Интегральный
коэффициент УКДЛ определяется по оценочным блокам, представленным в
таблице 4.
-
Таблица 4
-
ОЦЕНОЧНЫЕ БЛОКИ УКДЛ
№ п/п
|
Наименования оценочных блоков
|
Условные сокращения |
I. |
Оценка диагноза
|
ОД
|
II. |
Оценка диагностических
мероприятий
|
ОДМ
|
III. |
Оценка адекватности методов
лечения
|
ОМЛ
|
IV. |
Оценка назначения лекарственных
средств |
ОНЛ
|
V. |
Оценка оперативного
вмешательства
|
ООВ
|
VI. |
Оценка послеоперационного
лечения
|
ОПЛ
|
VII. |
Оценка конечного результата
|
ОКР
|
VIII. |
Оценка качества ведения
первичной медицинской документации
|
ОПМД
|
IX. |
Оценка экспертной работы
|
ОЭР
|
X. |
Итоговая оценка экспертного
случая
|
УКДЛ
|
Экспертная оценка
выполнения отдельных оценочных блоков, составляющих УКДЛ, проводится
по шкалам таблицы 5.
-
Таблица 5
-
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА
ОЦЕНОЧНЫХ БЛОКОВ УКДЛ
№ п/п |
Критерии оценки
|
Оценочный коэффициент |
Экспертиза качества
медицинской помощи
|
|
|
|
1 ступень
|
2 ступень
|
3 ступень
|
4 ступень
|
|
|
|
заведующий отделением |
заместитель главного
врача
|
клинико- экспертная комиссия
ЛПУ
|
вневедомст- венная
экспертиза и/или КЭК МЗ (ДЗ) |
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
I. Шкала блока оценки диагноза
(ОД)
|
Диагнозы клинический
заключительный основного и сопутствующего заболеваний:
|
1.
|
Установлены
в соответствии с общепринятыми
классификациями
|
1,0
|
|
|
|
|
2.
|
Не отражают
основные положения общепринятых классификаций
|
0,75
|
|
|
|
|
3.
|
Диагноз
клинический заключительный сопутствующего
заболевания не указан или
установлен несвоевременно
|
0,5
|
|
|
|
|
4.
|
Диагноз
клинический заключительный основного
заболевания установлен несвоевременно
|
0,25
|
|
|
|
|
5.
|
Не
соответствуют клинико-диагностическим данным
|
0
|
|
|
|
|
II. Шкала блока оценки
диагностических мероприятий (ОДМ)
|
Диагностические исследования
(или диагностический алгоритм консультативных
поликлиник <*>):
|
1.
|
Проведены
согласно Стандарту без дублирования
предыдущих этапов. (Выполнен в полном объеме) <*>
|
1,0
|
|
|
|
|
2.
|
Имело
место необоснованное дублирование
предыдущих этапов <**>
|
0,75
|
|
|
|
|
3.
|
Проведены не в
полном объеме или поздно. (Выполнен не в
полном объеме) <*>
|
0,5
|
|
|
|
|
4.
|
Проведены непоказанные и/или
не в соответствии со Стандартом <**>
|
0,25
|
|
|
|
|
5.
|
Не выполнены.
(Не выполнен) <*>
|
0
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Учитывается при экспертной
оценке качества обследования в консультативных поликлиниках.
<**> Не учитывается при
экспертной оценке качества обследования в консультативных
поликлиниках.
III. Шкала блока оценки
адекватности методов лечения (ОМЛ)
|
Лекарственные средства
использовались:
|
1.
|
Согласно Стандарту
|
1,0
|
|
|
|
|
2.
|
Адекватно, но имели место
полипрагмазия и/или политерапия
|
0,75
|
|
|
|
|
3.
|
Вне Стандарта и/или
не включенные в формулярный список без решения КЭК
|
0,5
|
|
|
|
|
4.
|
Не эффективно или не
в полном объеме (при наличии показаний), и/или
без учета противопоказаний, и/или без учета
совместимости лекарственных средств
|
0,25
|
|
|
|
|
5.
|
Лечение
не соответствовало диагнозу или не проводилось
|
0
|
|
|
|
|
IV. Шкала блока оценки
назначения лекарственных средств (ОНЛ <*>)
|
1.
|
Наличие в листе назначений
(рекомендациях консультативных поликлиник):
|
|
- наименования препарата на
латинском языке; <**> - дозы; -
кратности; - пути введения; -
даты отмены препарата <***>
|
1,0
|
|
|
|
|
2.
|
Отсутствие в листе назначений
(рекомендациях консультативных поликлиник):
|
|
наименования препарата на
латинском языке; <**> |
X
|
|
|
|
|
|
дозы;
|
X
|
|
|
|
|
|
кратности;
|
X
|
|
|
|
|
|
пути введения;
|
X
|
|
|
|
|
|
даты
отмены препарата <***>
|
X
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> "X" - критерий
оценки блока ОНЛ.
При отсутствии IX оценочный
коэффициент=0,8; 2X=0,6; ЗX=0,4; 4X=0,2; 5X=0.
<**> При оформлении
рекомендаций в консультативных поликлиниках указываются международные
непатентованные наименования лекарственных средств на русском языке.
<***> Не учитывается при
экспертной оценке качества обследования в консультативных
поликлиниках.
V. Шкала блока оценки
оперативного вмешательства (ООВ)
|
Операция выполнена:
|
1.
|
Своевременно,
в необходимом объеме, технически правильно (в т.ч.
при инкурабельных заболеваниях и заболеваниях,
требующих выполнения калечащих операций)
|
1,0
|
|
|
|
|
2.
|
Несвоевременно
вследствие организационных
или тактических причин; объем
оперативного вмешательства не соответствует
Стандарту; при выполнении операции допущены
технические погрешности, не повлекшие за
собой увеличение сроков лечения
и/или возникновение осложнений
|
0,75
|
|
|
|
|
3.
|
Несвоевременно
вследствие организационных
или тактических причин; объем
оперативного вмешательства не соответствует
Стандарту; при выполнении операции допущены
технические погрешности, повлекшие за собой
возникновение осложнений <*> и/или увеличение
сроков лечения и/или перевод больного в другое ЛПУ
|
0,5
|
|
|
|
|
4.
|
Выполнено
непоказанное оперативное вмешательство
|
0,25
|
|
|
|
|
5.
|
Несвоевременно
вследствие организационных
или тактических причин; объем
оперативного вмешательства не соответствует
Стандарту; при выполнении операции допущены
технические погрешности, повлекшие за собой
инвалидизацию больного или летальный исход
|
0
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Включают любые осложнения,
связанные с выполнением оперативного вмешательства (кровотечения,
перитониты, абсцессы, нагноение раны, свищи и др.), за исключением
случаев, когда возникшее осложнение является закономерным течением
заболевания и не могло быть предотвращено во время выполнения
операции.
VI. Шкала блока оценки
послеоперационного лечения (ОПЛ)
|
1.
|
Послеоперационный
период протекал без осложнений
|
1,0
|
|
|
|
|
Возникли послеоперационные
осложнения <*>:
|
2.
|
Не связанные с
ведением больного в послеоперационном
периоде <**>
|
1,0
|
|
|
|
|
3.
|
Связанные с
дефектами (организационными, тактическими,
техническими) ведения больного
в послеоперационном периоде, не повлекшие за
собой увеличение сроков лечения
|
0,75
|
|
|
|
|
4.
|
Связанные с
дефектами (организационными, тактическими,
техническими) ведения больного
в послеоперационном периоде, повлекшие за собой
увеличение сроков лечения или перевод больного в
другое ЛПУ
|
0,5
|
|
|
|
|
5.
|
Любые
осложнения, связанные с выполнением непоказанного
оперативного вмешательства
|
0,25
|
|
|
|
|
6.
|
Связанные с
дефектами (организационными, тактическими,
техническими) ведения больного
в послеоперационном периоде, повлекшие за собой
инвалидизацию больного или летальный исход
|
0
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Включают послеоперационные
осложнения, не учитываемые в шкале оценки блока ООВ (стоматиты,
пролежни, пневмонии, плевриты, флебиты, постинъекционные инфильтраты
и абсцессы, невриты, кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические
осложнения, инфаркт миокарда, ОНМК и др.).
<**> Включают послеоперационные
осложнения, развитие которых нельзя было предвидеть и предупредить.
VII. Шкала блока оценки
конечного результата (ОКР <*>)
|
1.
|
Исход заболевания при
адекватном лечении:
|
|
выздоровление;
улучшение; без перемен
|
1,0
|
|
|
|
|
2.
|
Исход заболевания вследствие
неадекватного лечения:
|
|
без перемен;
|
0,5
|
|
|
|
|
|
с ухудшением;
|
0,25
|
|
|
|
|
|
наступила смерть
|
0
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Шкала оценки блока ОКР не
учитывается при инкурабельных заболеваниях.
VIII. Шкала оценки блока
качества оформления первичной медицинской документации и
ведения больного (ОПМД <*>)
|
1. |
Записи в
первичной медицинской документации нечитаемые
|
X
|
|
|
|
|
2. |
Записи в
первичной медицинской документации
неполные, неинформативные, выполнены с
ненадлежащей кратностью
|
X
|
|
|
|
|
3. |
Не соблюдена кратность и/или
качество оформления осмотров заведующим
отделением (при наличии должности освобожденного
заведующего) <**>
|
X
|
|
|
|
|
4. |
Отсутствие
диспансерного наблюдения <**>
|
X
|
|
|
|
|
5. |
Отсутствие
академичности заполнения выписок из
первичной медицинской документации (выписном
эпикризе ф. 003/у стационарного больного и/или ф.
027/у амбулаторного больного или
консультативном заключении консультативной
поликлиники)
|
X
|
|
|
|
|
6. |
Качество оформления
рекомендаций консультативных поликлиник <***>:
|
|
неполные;
|
X
|
|
|
|
|
|
отсутствуют
|
X
|
|
|
|
|
ОЦЕНКА БЛОКА ОПМД:
|
Xn
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> "X" - критерий
оценки блока ОПМД. X = 0,02.
При наличии одного критерия и более
Xn = (X x n) = (0,02 x n), где n - количество критериев.
<**> Не учитывается при
экспертной оценке качества обследования в консультативных
поликлиниках.
<***> Учитывается только при
экспертной оценке качества обследования в консультативных
поликлиниках.
IX. Шкала оценки блока
экспертной работы (ОЭР <*>)
|
1. |
КЭР в ЛПУ организована и
проводится в соответствии с нормативными
документами
|
1,0
|
|
|
|
|
2. |
Дефекты
ведения документации по КЭР (в т.ч. по дефектуре
КЭР): неполный объем, низкое качество ведения
(ошибки заполнения учетных форм 035/у, 036/у;
неполное отражение или отсутствие заключений КЭК
в первичной медицинской документации,
несоответствие данных КЭК учетной документации и
данным первичной медицинской документации)
|
X
|
|
|
|
|
3. |
Необоснованная
выдача, продление и/или закрытие ЛН
|
X
|
|
|
|
|
4. |
Необоснованная
госпитализация, несвоевременное
направление на стационарное лечение
|
X
|
|
|
|
|
5. |
Несвоевременное
направление на МСЭ
|
X
|
|
|
|
|
6. |
Необоснованное
превышение сроков ВН по сравнению
со среднеориентировочными сроками ВН
|
X
|
|
|
|
|
7. |
Несвоевременное
представление на КЭК и/или низкое
качество заполнения эпикризов на КЭК
|
X
|
|
|
|
|
8. |
Отсутствие в ЛПУ
анализа заболеваемости с ВН
|
X
|
|
|
|
|
9. |
Отсутствие в
ЛПУ лицензии на право проведения ЭВН <**>
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
10. |
Отсутствие
или несоответствие Приказов главного врача по
организации и порядку проведения КЭР действующим
нормативным документам (в т.ч. отсутствие приказа МЗ
НО на право выдачи ЛН средними
медработниками) <**>
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
11. |
Дефекты заключений
КЭК (отсутствие обоснованности продления ВН,
отсутствие заключений о представлении
на МСЭ, отсутствие контроля за качеством
лечебно-диагностического процесса) <**>
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
--------------------------------
<*> "X" - критерий
оценки блока ОЭР.
При отсутствии: 1X оценочный
коэффициент блока ОЭР равен 0,9; при отсутствии: 2X=0,8; 3X=0,7;
4X=0,6; 5X=0,5; 6X=0,4; 7X=0,3; 8X=0,2; 9X=0,1; 10X=0.
<**> Пункты 9, 10, 11 блока ОЭР
в ЛПУ не заполняются.
№ п/п |
Критерии оценки
|
Оценочный коэффициент |
Экспертиза качества
медицинской помощи
|
|
|
|
1 ступень
|
2 ступень
|
3 ступень
|
4 ступень
|
|
|
|
заведующий отделением |
заместитель главного
врача
|
клинико- экспертная комиссия
ЛПУ
|
вневедомст- венная
экспертиза и/или КЭК МЗ (ДЗ)
|
X. Итоговая оценка экспертного
случая
|
ИТОГОВЫЙ УКДЛ:
(расчет по формулам таблицы 6)
|
|
|
|
|
Итоговый
(фактический) интегральный коэффициент УКДЛ рассчитывается по
формулам, представленным в таблице 6, как среднеарифметическое
значение отдельных оценочных коэффициентов с учетом видов
проведенного лечения и обследования.
-
Таблица 6
-
РАСЧЕТ ИТОГОВОГО
КОЭФФИЦИЕНТА УКДЛ
Вид лечения и обследования
|
Расчетные формулы
|
1) консервативное лечение
|
УКДЛ = (ОД + ОДМ + ОМЛ + ОНЛ +
ОКР + ОЭР) <*> / 6 <**> - (1 x Xn) <***>
|
2) оперативное лечение
|
УКДЛ = (ОД + ОДМ + ОМЛ + ОНЛ +
ООВ + ОПЛ + ОКР + ОЭР) <*> / 8 <**> - (1 x Xn)
<***>
|
3) обследование
в консультативных поликлиниках <****>
|
УКДЛ = (ОД + ОДМ + ОНЛ + ОЭР)
<*> / 4 <**> - (1 x x Xn) <***>
|
--------------------------------
<*> С учетом примечаний по
оценочным блокам таблицы 5.
<**> При уменьшении слагаемых
числителя знаменатель уменьшается соответственно.
<***> (1 x Xn) - с учетом
количества критериев "X" оценочного блока ОПМД.
<****> Используется для расчета
итогового УКДЛ качества обследования в консультативных поликлиниках.
-
Выводы:
УКДЛ = 1,0 - 0,85 - хороший
результат;
УКДЛ = 0,84 - 0,7 -
удовлетворительный результат;
УКДЛ = менее 0,7 - плохой результат.
-
6.2. Перечень
нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи
-
Таблица 7
Код
|
Перечень дефектов и нарушений
|
Размер уменьшения оплаты
медицинских услуг
|
|
|
стационарное учреждение
|
амбулаторно-
поликлиническое учреждение
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
НАРУШЕНИЕ ГАРАНТИЙ ДОСТУПНОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС:
|
1.1. <*>
|
Взимание платы
с застрахованного за медицинские услуги,
предусмотренные Территориальной программой ОМС
|
При наличии жалобы
застрахованного, его законного представителя или
страхователя в ТФ ОМС, возврат необоснованно полученных
денежных средств застрахованному (после проведения целевой
экспертизы)
|
1.2.
|
Необоснованный
отказ медицинского учреждения в предоставлении
гражданину медицинских услуг, предусмотренных
Базовой и Территориальной программой ОМС
|
5 МРОТ, если не
возникают другие виды ответственности |
1 МРОТ, если не
возникают другие виды ответственности |
1.3.
|
Отказ в оказании
медицинской помощи застрахованным гражданам
субъектов РФ, в том числе по мотивам
отсутствия страхового медицинского полиса
|
5 МРОТ
|
1 МРОТ
|
--------------------------------
<*> Возврат необоснованно
полученных средств осуществляется в соответствии с Порядком
возмещения ущерба застрахованным, утвержденным приказом МЗ и ТФ ОМС
Нижегородской области от 25.03.2002 № 204-в/47-о.
После проведения целевой экспертизы
качества медицинской помощи возможно дополнительное уменьшение
размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 6.3 настоящего
Положения).
2.
|
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА:
|
2.1.
|
Невыполнение
необходимых диагностических или лечебных мероприятий,
не повлиявшее на состояние пациента
|
5% стоимости лечения
|
5% стоимости посещений
|
2.2.
|
Невыполнение, несвоевременное
выполнение необходимых пациенту диагностических или
лечебных мероприятий, повлекшее за собой:
|
2.2.1.
|
перевод пациента в
другой стационар из-за ятрогенных заболеваний
(осложнений);
|
30% стоимости лечения
|
0
|
2.2.2.
|
прогрессирование,
осложнение течения и/или удлинение сроков лечения
основного заболевания;
|
50% стоимости лечения
|
50% стоимости посещений
|
2.2.3.
|
внутрибольничное
инфицирование пациента;
|
50% стоимости лечения,
если не возникают другие виды ответственности |
50% стоимости посещений,
если не возникают другие виды ответственности |
2.2.4.
|
первичный выход на
инвалидность:
|
2.2.4.1. |
III группа инвалидности;
|
50% стоимости лечения,
если не возникают другие виды ответственности |
50% стоимости посещений,
если не возникают другие виды ответственности |
2.2.4.2. |
I - II группа инвалидности;
|
100% стоимости лечения,
если не возникают другие виды ответственности |
100% стоимости посещений,
если не возникают другие виды ответственности |
2.2.5.
|
летальный исход
|
100% стоимости лечения,
если не возникают другие виды ответственности |
100% стоимости посещений,
если не возникают другие виды ответственности |
2.3.
|
Несвоевременное
оказание экстренной и неотложной медицинской
помощи, повлекшее за собой ухудшение состояния больного,
превышение сроков лечения
|
5 МРОТ
|
1 МРОТ
|
2.4.
|
Несвоевременная
госпитализация при наличии показаний, повлекшая
за собой ухудшение состояния больного и/или повторную
госпитализацию
|
5 МРОТ
|
0
|
2.5.
|
Несвоевременное направление
на стационарное лечение при наличии показаний,
повлекшее за собой ухудшение состояния пациента
|
0
|
1 МРОТ
|
2.6.
|
Преждевременная выписка
из стационара, повлекшая за собой ухудшение состояния
пациента
|
5 МРОТ
|
0
|
2.7.
|
Несвоевременный
или неосуществленный перевод пациента при наличии
показаний в ЛПУ более высокого уровня, приведший к
ухудшению состояния пациента, развитию осложнений,
обострению и/или утяжелению течения заболевания
|
50% стоимости лечения,
если не возникают другие виды ответственности |
0
|
2.8.
|
Пропущенные случаи:
|
2.8.1.
|
онкологических заболеваний;
|
5 МРОТ
|
1 МРОТ
|
2.8.2.
|
глаукомы;
|
|
|
2.8.3.
|
туберкулеза;
|
|
|
2.8.4.
|
инфекций,
передаваемых преимущественно половым путем
|
|
|
2.9.
|
Несоответствие
диагноза клинического заключительного основного
заболевания клинико-диагностическим данным
|
100% стоимости лечения,
если не возникают другие виды ответственности |
100% стоимости посещений,
если не возникают другие виды ответственности |
2.10. <*>
|
Обоснованные жалобы
пациентов (их законных представителей) или страхователей
|
5 МРОТ
|
1 МРОТ
|
--------------------------------
<*> После проведения целевой
экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное
уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 6.3
настоящего Положения).
3.
|
НАНЕСЕНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА
СТРАХОВЩИКУ:
|
3.1.
|
Завышение сумм счетов на оплату
медицинских услуг:
|
3.1.1.
|
необоснованная
госпитализация пациента, медицинская помощь которому
могла быть оказана в полном объеме
в амбулаторно-поликлинических условиях;
|
100% стоимости лечения
|
0
|
3.1.2.
|
необоснованное
направление пациента на госпитализацию, медицинская
помощь которому могла быть оказана в полном объеме
в амбулаторно-поликлинических условиях;
|
0
|
100% стоимости посещений
|
3.1.3.
|
необоснованная
задержка пациента в стационаре (при достигнутом
стабильном результате лечения);
|
100% стоимости лечения по
действующему тарифу за фактические дни задержки
|
0
|
3.1.4.
|
выполнение
пациенту непоказанных медицинских услуг; |
10% стоимости лечения
|
10% стоимости посещений
|
3.1.5.
|
выставление счета
за неоказанные медицинские услуги; |
100% стоимости лечения
|
100% стоимости посещений
|
3.1.6.
|
выставление счета
с применением тарифа, не соответствующего
категории медицинского учреждения, профилю коек,
виду медицинских услуг и/или фактически оказанной
медицинской помощи;
|
100% разницы суммы,
предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной
по соответствующему тарифу
|
100% разницы суммы,
предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной
по соответствующему тарифу
|
3.1.7.
|
включение в реестр
пациентов, лечение которых оплачено за счет других
источников (ДМС, платные медицинские услуги и т.п.);
|
100% стоимости лечения
|
100% стоимости посещений
|
3.1.8.
|
дублирование строки в
одном реестре или дублирование строк в реестрах по
работающему и неработающему населению;
|
100% стоимости лечения по
дублированной позиции реестра |
100% стоимости посещений по
дублированной позиции реестра |
3.1.9. <*>
|
несоответствие
длительности лечения, предъявленной к оплате,
фактическому пребыванию пациента в стационаре;
|
100% разницы суммы,
предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной
за фактическое пребывание пациента в стационаре
|
0
|
3.1.10. <*>
|
несоответствие
количества посещений, предъявленных к оплате,
фактическому количеству посещений поликлиники
|
0
|
100% разницы суммы,
предъявленной к оплате, и суммы, рассчитанной
за фактические посещения поликлиники
|
--------------------------------
<*> После проведения целевой
экспертизы качества медицинской помощи возможно дополнительное
уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 6.3
настоящего Положения).
3.1.11. <**>
|
несоответствие
фактических объемов оказанной медицинской помощи
заявленным плановым показателям (превышение
или уменьшение объема сетевых показателей ЛПУ над
плановыми на 30% и более);
|
1% от суммы финансирования
ЛПУ за предыдущий месяц |
1% от суммы финансирования
ЛПУ за предыдущий месяц |
--------------------------------
<**> Код 3.1.11 применяется при
проведении целевых экспертиз только по данному поводу, на основании
анализа утвержденных статистических форм отчетности (см. разделы 4 и
6.3 настоящего Положения).
-
┌────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│3.1.12. │включение
в реестр медицинских│ Позиция реестра отклоняется от │
│ │услуг,
не входящих в│ оплаты │
│ │Территориальную
программу ОМС; │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│
│3.1.13. │медицинская
помощь оказана в│ │
│ │медицинском
|