25. Код лечащего врача │
│ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
-
26. Рецептурный бланк: серия и
N, дата выписки:-
26.1 ________ ________
_________ 26.2 _________ _________ ________-
серия №
дата серия № дата-
26.1 ________ ________
_________ 26.2 _________ _________ ________-
серия №
дата серия № дата-
- Подпись лечащего врача
________________________
Приложение 2
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N
025-12/У-04
"ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО
ПАЦИЕНТА"
"Талон
амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех
лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих
амбулаторный прием, использующих автоматизированные системы учета по
законченному случаю поликлинического обслуживания. Талон на граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг, - маркируется. В
талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего
медицинского персонала, заболеваниях, травмах, диспансерном учете,
профосмотрах, случае временной нетрудоспособности, льготных рецептах.
Под законченным случаем в
амбулаторно-поликлинических учреждениях следует понимать весь объем
лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате
которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в
больницу, либо в специализированное медицинское учреждение, а также в
случае, если больной не является в назначенный день (при этом должна
быть соответствующая запись в "Медицинской карте амбулаторного
больного", форма № 025/у), случай смерти пациента также
относится к законченному случаю.
Данные о пациенте (п. 1 - 10, 12)
заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы
лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо
путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Другие данные (п. 11, 13 - 26)
заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом
подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Врач кабинета медицинской статистики
(либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования
диагнозов, данных о травме, диспансерном учете и пр.) контролирует
правильность заполнения Талона.
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ
-->
примечание.
Видимо, имеется в виду форма № 112/у,
утвержденная приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, текст
которого включен в информационный банк СПС
КонсультантМедицинаФармацевтика Россия Москва.
-
В заголовке Талона
фиксируется номер "Медицинской карты амбулаторного больного"
(учетная форма № 025/у-04) или "Истории развития ребенка"
(учетная форма № 112/у), а также номер терапевтического
(педиатрического) участка.
Пункт 1. Фамилия, имя, отчество
пациента записываются полностью, без сокращений, согласно документу,
удостоверяющему личность.
Пункт 2. Пол пациента отмечается в
соответствующей позиции.
В пункте 3. Указывается код категории
льготы в соответствии с классификатором категорий льгот (в
соответствии с Перечнем категорий граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг). В клетках кода до первой значащей цифры
проставляются нули (таблица 1).
Например: если гражданин имеет 2
категорию льгот, запись должна иметь следующий вид
Таблица 1
ПЕРЕЧЕНЬ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА
ПОЛУЧЕНИЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Код |
Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение
набора социальных услуг
|
01
|
Инвалиды войны
|
02
|
Участники ВОВ
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
04
|
Военнослужащие, проходившие
военную службу в воинских
частях, учреждениях,
военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей
армии, в период с 22 июня 1941 года по
3 сентября 1945 года не
менее 6 месяцев, военнослужащие,
награжденные орденами
или медалями СССР за службу в
указанный период
|
05
|
Лица, награжденные знаком
"Жителю блокадного Ленинграда"
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ
на объектах ПВО, местной ПВО,
на строительстве оборонительных
сооружений, военно-морских
баз, аэродромов и других военных
объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов,
операционных зон действующих
фронтов, на прифронтовых
участках железных и
автомобильных дорог, а также
члены экипажей судов
транспортного флота, интернированных
в начале ВОВ в портах
других государств
|
07
|
Члены семей погибших (умерших)
инвалидов войны, участников
ВОВ и ветеранов боевых действий,
члены семей погибших в ВОВ
лиц из числа личного состава групп
самозащиты объектовых и
аварийных команд местной ПВО, также
члены семей погибших
работников госпиталей и больниц
|
08
|
Инвалиды (по общему
заболеванию)
|
09
|
Дети-инвалиды
|
10
|
Чернобыльцы
|
11
|
Почетные доноры
|
12
|
Герои Советского Союза,
России, Социалистического Труда,
полные кавалеры ордена Славы
и Трудовой славы
|
13
|
Труженики тыла
|
14
|
Ветераны труда
|
15
|
Пострадавшие от политических
репрессий
|
В пункте 4
вписывается серия и номер страхового полиса ОМС и страховая
медицинская организация.
В пункте 5 - страховой номер
индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде
Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном
регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в
виде набора социальных услуг.
Пункт 6. Регистрируются данные
документа, удостоверяющего личность пациента. Для детей - документ
родителей или опекуна. Заполняется при первом посещении пациента по
данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 7. Указывается дата рождения
пациента в формате "число, месяц, год" (год рождения -
полностью).
Например, запись даты рождения "5
мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.
Пункт 8. Вписывается адрес
регистрации места жительства по данным паспорта, код территории
проживания (соответствует коду субъекта РФ по действующему
классификатору территорий РФ). Заполняется при первом или разовом
обращении пациента в ЛПУ. К сельским жителям относятся граждане,
проживающие в сельских поселениях, исключая города, городские,
рабочие и курортные поселки.
Пункт 9. Место обслуживания -
подчеркивается соответствующая строка или указывается в рамке
порядковый номер строки.
Пункт 10.
I. Занятость отмечается в
соответствующей позиции:
1 - Работает
2 - Не работает
3 - Учится в школе
4 - Учится в ПТУ
5 - Учится в техникуме
6 - Учится в вузе
7 - Дошкольник
8 - Посещает ДДУ
9 - Не посещает ДДУ
II. Социальный статус:
1 - Работающий
2 - Дети до 18 лет
3 - Студент
4 - Безработный
5 - Пенсионер
6 - Член семьи военнослужащих
7 - Военнослужащий
8 - Иногородний
9 - Иностранец
10 - БОМЖ
Пункт 11. Отмечается наличие
инвалидности у пациента. Причем если инвалидность установлена впервые
в жизни, то отмечается 1, если снята - то 3.
Инвалидность:
1 - I группа
2 - II группа
3 - III группа
4 - Ребенок-инвалид
5 - Инвалид с детства
Пункт 12. Место работы - указывается
полное наименование предприятия (организации), учебного заведения,
детского учреждения и пр. По действующему классификатору
проставляется код адреса места работы. В случае предъявления
пациентом полиса место работы записывается в виде аббревиатуры,
указанной в полисе.
Пункт 13. Вид оплаты данного случая
оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 6 (прочие) введен в средство программного обеспечения для
системы произвольных запросов.
Пункт 14. Дата обращения - пункт,
обязательный для заполнения; указывается дата обращения пациента по
данному случаю поликлинического обслуживания. Дата окончания - пункт,
обязательный для заполнения; указывается дата окончания случая
поликлинического обслуживания в следующем виде: число, месяц, год.
Пункт 15. Посещения специалистов -
код врача формируется из шести знаков, первые два - код его
специальности в соответствии со справочником врачебных
специальностей, используемом в средствах программного обеспечения по
автоматизации учета и отчетности амбулаторно-поликлинических
учреждений. Следующие четыре знака - порядковый номер врача по
табельному списку учреждения. Для каждого врача, ведущего
амбулаторный прием, а также фельдшеров в талоне предусмотрена
отдельная строка.
Отмечаются коды основных параметров
СПО, сформированные из 4 знаков:
первый знак - цель посещения;
второй - повторность;
третий - характер течения
заболевания;
четвертый - место оказания
медицинской помощи.
Кодировка целей посещения:
1. Диспансерное наблюдение.
2. Лечебно-диагностическая.
3. Консультативная.
4. Медико-социальная.
5. Профилактический осмотр.
6. Прочее.
Кодировка повторности посещения:
1. Первично по отношению к данному
СПО.
2. Повторно по отношению к данному
СПО.
Кодировка характера течения
заболевания:
1. Известное ранее.
2. Впервые выявленное хроническое
заболевание.
3. Острое заболевание.
4. Обострение хронического
заболевания.
5. Здоров.
Кодировка места оказания медицинской
помощи:
1. В поликлинике.
2. На дому.
3. Активно на дому.
4. На выезде.
5. Военкомат.
6. Травмпункт.
Пункт 16. Диагностические
исследования и лечебные мероприятия - в строке, соответствующей
нужному кабинету, указать коды проведенных в этом кабинете
исследований и лечебных мероприятий и рядом с каждым кодом в скобках
- их количество. Должен быть отражен весь объем диагностических
исследований и мероприятий, выполненных при данном случае
обслуживания.
-
-->
примечание.
Текст Международной классификации
болезней МКБ-10 включен в информационный банк СПС
КонсультантМедицинаФармацевтика Россия Москва.
-
Пункт 17. Диагноз
заключительный (рубрики и подрубрики МКБ-Х пересмотра).
Основной - пункт обязательный для
заполнения; разборчиво указывается наименование основного диагноза и
рядом код по МКБ-Х пересмотра (делается отметка, если заболевание
выявлено при профосмотре).
Сопутствующий - разборчиво
указываются сопутствующие заболевания и их коды по МКБ-Х.
В случае, когда основным диагнозом
является травма, следует указать ее внешнюю причину, т.е.
использовать класс ХХ МКБ-Х пересмотра. Кодировка последствий травм,
отравлений и других воздействий внешних причин (код Т90-Т98) в
качестве основного диагноза может быть использована только в случае
первичной регистрации их в лечебном учреждении. В иных случаях при
кодировании последствий следует использовать другие рубрики
классификации.
Код заболевания указывается против
каждого диагноза (основного и сопутствующего) в соответствии с МКБ-Х
пересмотра.
-
-->
примечание.
Текст приказа № 46 МЗ РФ от
14.02.1997 включен в информационные банки СПС -->
Эксперт-приложение и СПС КонсультантМедицинаФармацевтика Россия
Москва.
-
При определении
основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами
(приказ № 46 МЗ РФ от 14.02.1997 "О внедрении "Талона
амбулаторного пациента"):
при наличии нескольких диагнозов,
имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз
болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в
заключительном диагнозе;
при двух и более независимых
заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;
если среди заболеваний указано
инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных -
эпидемическое;
при хирургическом лечении шифруют
заболевание, послужившее поводом для операции.
Пункт 18. Заполняется для пациентов,
получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк,
определяющих вид травмы: в верхней строке в пункте А -
производственная, в средней строке в пункте Б - не производственная,
в нижней строке в пункте 13 - полученная в результате
террористических действий.
Пункт 19. Заполняется в том случае,
если пациент по поводу диспансерного наблюдения обратился впервые в
данном году (при повторном обращении не отмечается), а также в случае
снятия с диспансерного наблюдения. При заполнении позиций 2, 3
проставляется дата следующей явки. Заполняется для пациентов,
состоящих на диспансерном учете. Если пациент снят с диспансерного
учета (код 3), то в 4 - 7 позициях отметить причину снятия с
диспансерного учета - "выздоровление", "смерть",
"выбытие".
Пункт 20. Исход заболевания -
подчеркивается соответствующая строка или указывается в рамке
порядковый номер строки. Позиция обязательна для заполнения.
Пункт 21. Госпитализация -
указывается тип стационарного лечения, куда направлен больной, либо
внутри ЛПУ, либо другое лечебно-профилактическое учреждение.
Пункт 22. Заполняются даты выдачи и
закрытия листка временной нетрудоспособности. Датой открытия листка
временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспособности
является дата открытия первичного листа временной нетрудоспособности,
в каком бы учреждении здравоохранения он ни был выдан. Датой закрытия
листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата
закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае
выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.
Следует подчеркнуть причину выдачи листка временной
нетрудоспособности. Необходимо указать пол и возраст гражданина, если
листок нетрудоспособности выдан по уходу.
Пункт 23. Отмечается законченность -
1 или незаконченность - 2 случая поликлинического обслуживания.
Пункт 24. Уровень качества - этот
пункт не заполняется, если в учреждении оценка качества не
проводилась. При оценке заведующим отделением или заместителем
главного врача отмечается уровень качества оказанной пациенту
медицинской помощи в процентах или долях единицы (по принятой в
учреждении методике).
Пункт 25. Указывается код лечащего
врача, закрывшего "Талон амбулаторного пациента".
Пункт 26. Заполняется при выписке
пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение, где
указывается серия, номер и дата выдачи льготного рецепта, форма N
148-1/у-04 (л).
Код ОГРН вносится единожды в
реквизиты конкретного ЛПУ, использующего средства программного
обеспечения, и в Талоне не дублируется.
-
