ПРИКАЗ Минздрава и ТФОМС области от
13.04.2005 № 282-В/83-О
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО
ЗАПРОСАМ"
(Вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ ПО
ФОРМИРОВАНИЮ ЗАПРОСОВ ОТ ЛПУ В СМО ИЛИ ТФОМС НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ИДЕНТИФИКАЦИИ ПАЦИЕНТОВ")
Официальная публикация в СМИ:
"Нижегородская правда", N
54(24495), 24.05.2005
Документ
получен по официальной рассылке минздрава области. -
-
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 13 апреля 2005 г. № 282-в/83-о
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПРОСАМ
-
В целях обеспечения
единого подхода при электронном обмене данными между субъектами
обязательного медицинского страхования Нижегородской области
приказываем:
1. Утвердить Инструкцию по
формированию запросов от ЛПУ в СМО или ТФОМС Нижегородской области по
идентификации пациентов (прилагается).
2. Директору МИАЦ министерства
здравоохранения Нижегородской области Минченко В.А. довести до
сведения всех разработчиков программного обеспечения в ЛПУ данную
Инструкцию в срок до 10.04.2005.
3. Главным врачам ЛПУ Нижегородской
области и г. Н.Новгорода обеспечить формирование запросов в страховые
медицинские организации (далее - СМО) или ТФОМС согласно
вышеутвержденной Инструкции с 01.05.2005.
4. Директорам страховых медицинских
организаций, работающим в системе обязательного медицинского
страхования Нижегородской области, применять в работе вышеуказанную
Инструкцию с 01.05.2005.
5. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения
Нижегородской области Засухину Т.Н. и заместителя исполнительного
директора Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Нижегородской области Клименко В.Ф.
-
Министр
Ю.В.ПАВЛОВ
-
Исполнительный
директор ТФОМС
Е.И.ХЛАБУТИНА
-
Утверждена
приказом
минздрава и ТФОМС области
от 13.04.2005 № 282-в/83-о
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ФОРМИРОВАНИЮ ЗАПРОСОВ ОТ ЛПУ В
СМО ИЛИ ТФОМС
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО
ИДЕНТИФИКАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
Данная Инструкция
предназначается для работников ЛПУ, СМО и ТФОМС и разъясняет порядок
формирования запросов и ответов по идентификации пациентов с целью
максимальной оплаты ЛПУ медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам.
1. Случаи формирования запросов.
ЛПУ формирует запросы в следующих
случаях:
- обращения за медицинской помощью
неидентифицированных пациентов, не имеющих страхового медицинского
полиса ОМС (далее - полис ОМС), выданного СМО;
- подтверждения факта принадлежности
полиса ОМС пациенту, обратившемуся за медицинской помощью.
2. Порядок действий ЛПУ в случае
обращения пациента без полиса ОМС, который указывает застраховавшую
его СМО.
Для запросов в СМО:
2.1. В случае обращения пациента в
ЛПУ без полиса ОМС последний предъявляет паспорт и указывает
застраховавшую его страховую медицинскую организацию (далее - СМО),
ЛПУ формирует файл запроса в данную СМО.
2.2. СМО после получения файла
запроса от ЛПУ проводит поиск пациента по Ф.И.О. и дате рождения, а
при необходимости и по наименованию места работы.
2.3. В случае положительного
результата поиска по Ф.И.О. и дате рождения или по наименованию места
работы (страхователь зарегистрирован за данной СМО) проводит
корректировку данных в файле запроса от ЛПУ.
2.4. ЛПУ в случае положительного
результата в файле ответа формирует реестр в данную СМО.
2.5. В случае отрицательного
результата поиска пациента в регистре СМО на него оформляется запрос
от ЛПУ в ТФОМС.
3. Порядок действий ЛПУ в случае
обращения пациента без полиса ОМС, который не указывает
застраховавшую его СМО.
Для запросов в ТФОМС:
3.1. В случае обращения в ЛПУ
пациента без полиса ОМС, который не указывает наименование СМО, ЛПУ
формирует файл запроса в ТФОМС.
3.2. ТФОМС проводит поиск по Ф.И.О. и
дате рождения и наименованию места работы в Едином регистре
застрахованных.
3.3. В случае положительного
результата поиска по Ф.И.О. и дате рождения ТФОМС проводит
корректировку данных в файле запроса от ЛПУ (Ф.И.О., дата рождения,
код СМО, серия и номер полиса ОМС) и направляет файл ответа назад в
ЛПУ для формирования электронного реестра в СМО.
3.4. В случае отрицательного
результата поиска пациента по Ф.И.О. и дате рождения ТФОМС проводит
поиск по указанному в файле запроса от ЛПУ наименованию места работы
пациента в реестре страхователей.
3.5. В случае положительного
результата поиска пациента по наименованию места работы в реестре
страхователей ТФОМС определяет принадлежность застрахованного к той
или иной СМО, проводит соответствующую корректировку данных в файле
запроса от ЛПУ и формирует файл ответа для ЛПУ.
3.6. ЛПУ после получения ответа от
ТФОМС направляет запрос в СМО на подтверждение данных, полученных от
ТФОМС.
3.7. СМО, получив файл запроса от ЛПУ
на подтверждение, проводит поиск пациента в соответствии с п. 2.1 -
2.3 и обязана подтвердить факт страхования пациента (на момент его
обращения за медицинской помощью - поле "DBEG"), обеспечить
его полисом ОМС в кратчайшие сроки и направить в ЛПУ файл ответа
подтверждения.
3.8. ЛПУ после получения файла ответа
от СМО формирует реестр на оплату медицинской помощи.
3.9. В случае отрицательного
результата поиска по реестру страхователей (наименованию места
работы), ТФОМС проводит соответствующую корректировку данных в файле
запроса от ЛПУ и формирует файл ответа для ЛПУ.
4. Общие правила формирования
запросов.
4.1. ЛПУ в течение трех дней с
момента обращения пациента за медицинской помощью направляет файлы
запросов (приложение 1) согласно п. 1 данной Инструкции, независимо
от вида медицинской помощи и категории населения, по электронной
почте или на другом электронном носителе.
4.2. СМО или ТФОМС проводит
идентификацию пациентов в Регистре застрахованных в течение 3 дней с
момента получения запроса от ЛПУ.
4.3. При отсутствии данных серии и
номера полиса ОМС СМО или ТФОМС проводит первичный поиск
застрахованного в базах данных по Ф.И.О. и дате рождения, затем по
серии и номеру документа личности, затем по наименованию места
работы, затем по другим критериям.
4.4. СМО или ТФОМС отвечает и
направляет в ЛПУ по электронной почте файл ответа "Идентификации
пациентов" (приложение), где каждая запись файла запроса
сохраняет свой номер, но данные о пациентах заполняются согласно
информации Регистра застрахованных СМО или Единого регистра
застрахованных ТФОМС.
4.5. В случае передачи файла запроса
от ЛПУ на электронном носителе файл ответа должен быть записан на тот
же носитель, который возвращается в ЛПУ.
4.6. Формат файлов запросов и ответов
- DBF кодировка Dos 866.
4.7. В случае обнаружения факта
принадлежности полиса ОМС другому лицу СМО или ТФОМС делает в файле
ответа соответствующую отметку в поле "SVREG", Ф.И.О. и
дату рождения в данной записи запроса ЛПУ СМО и ТФОМС не изменяют.
4.8. При отсутствии данных серии и
номера полиса ОМС проводится идентификация пациентов по Ф.И.О., дате
рождения и адресным данным.
4.9. В случае обнаружения нескольких
застрахованных по данным, представленным ЛПУ (Ф.И.О. и дате
рождения), ТФОМС или СМО при выборе конкретного лица, руководствуются
дополнительной информацией по серии и номеру паспорта и адресным
данным пациента, представленным в запросе от ЛПУ.
4.10. Дополнительное внесение записей
операторами ЛПУ в уже ранее отправленный файл запроса не допускается.
4.11. Повторение названий файлов
запросов и ответов не допускается.
4.12. Стороны электронного обмена
обязаны обеспечить сохранность файлов запросов и ответов в течение
календарного года, на случай возникновения конфликтных ситуаций.
4.13. Стороны электронного обмена
обязаны сообщить друг другу свои адреса электронной почты, обеспечить
кодировку текста сообщений - Win 1251, кодировку вложения в архиве -
Dos 866.
4.14. Гражданин считается
застрахованным с момента заключения им трудового договора со
страхователем.
4.15. Чем больше информации (полей)
заполнено по пациенту в файле запроса ЛПУ, тем вероятнее, что данный
пациент будет найден в регистре СМО или Едином регистре
застрахованных.
5. Формирование названий файлов.
5.1. В названии файлов запросов от
ЛПУ в СМО первый символ файла будет "J", а расширение
файлов "DBF" заменяется на код головной страховой
организации в Нижегородской области. В ответном файле СМО на запрос
ЛПУ изменится только первый символ с "J на "Q", а
расширение файла останется прежним.
5.2. Для запросов в ТФОМС изменение
расширения файлов не применяется.
5.3. Изменение нумерации файлов
запросов вносится в последний символ названия файла до расширения от
0 до 9, далее применяются буквы английского алфавита по порядку
возрастания.
6. Минимальный набор полей в файле
запроса.
6.1. Минимальный набор полей в файле
запроса от ЛПУ, который подлежит заполнению:
по работающему населению: 1, 2, 3, 8,
9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 33;
по неработающему населению: 1, 2, 3,
8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19 или 20, 21, 33.
7. Защита информации.
7.1. Все файлы запросов и ответов
подлежат архивации архиватором ARJ версии не позже 2.6. Установка
парольной защиты при архивации запросов и ответов решается на уровне
СМО и ЛПУ.
Приложение
к Инструкции по формированию запросов
от ЛПУ в СМО или ТФОМС Нижегородской
области
по идентификации пациентов
СТРУКТУРА
ФАЙЛОВ ЗАПРОСА ОТ ЛПУ "ИДЕНТИФИКАЦИЯ
ПАЦИЕНТОВ"
И ОТВЕТА НА ЗАПРОС ОТ ЛПУ СМО ИЛИ
ТФОМС
-
Первый символ
названия файла-запроса ЛПУ - "J".
Первый символ названия файла-ответа
на запрос ЛПУ страховщиком или ТФОМС - "Q".
№
поля |
Наименование поля
|
Отметка о
заполнении
|
Тип |
Длина в
байтах
|
Наименование
атрибута
|
1
|
Порядковый номер
записи
файла
идентификации
|
ЛПУ <*>,
СМО <**>
|
№
|
7
|
NPR_Q
|
2
|
Порядковый (учетный)
номер
пациента в
файле реестра
паспортных данных
|
ЛПУ <*>
<**>
|
№
|
7
|
NPR
|
3
|
Номер истории
болезни
или
амбулаторной карты
|
ЛПУ <*>
<**>
|
C
|
10
|
NCARD
|
4
|
Результат поиска в
регистре
на дату
обращения пациента в
ЛПУ поле "DBEG":
1. Найден по полису
ОМС и Ф.И.О. + дате
рождения
(все данные
совпадают).
2. Найден по Ф.И.О.
+
дате рождения
(имеет действующий
полис).
3. В регистре
присутствует, но
полис
недействующий.
4. Требуется
уточнение данных.
5.
Пациент не найден
(по Ф.И.О., дате
рождения или серии
и
номеру полиса ОМС).
6. Полис ОМС
принадлежит
другому
застрахованному (по
Ф.И.О. и дате
рождения).
7. Некорректное
заполнение записи в
запросе
(не
заполнены поля: 16 и
17, или 16 и 18, или
19,
20, 21.
8. Имеет другой
полис ОМС в
данной
СМО.
9. Имеет другой
полис
ОМС в другой
СМО.
10. Пациент
найден,
полиса ОМС не имеет,
но будет обеспечен
полисом
ОМС в
ближайшее время.
11. Страхователь
не
найден.
12. Страхователь
найден.
|
ТФОМС, СМО
<**>
|
№
|
2
|
SVREG
|
5
|
Серия полиса ОМС
|
ТФОМС, СМО
|
C
|
5
|
SPOLIS
|
6
|
Номер полиса ОМС
|
ТФОМС, СМО
|
C
|
7
|
NPOLIS
|
7
|
Индивидуальный
номер
застрахованного ОМС
|
ТФОМС, СМО
|
C
|
17
|
INDPOLIS
|
8
|
Код головной
страховой
медицинской
организации
по
Положению об
электронном обмене
|
ЛПУ <*>
|
№
|
3
|
SMO
|
9
|
Код вида
документа,
удостоверяющего
личность
по
Положению об
электронном обмене
|
ЛПУ <*>
|
№
|
2
|
DOC_TIP
|
10
|
Серия паспорта,
иного
документа
|
ЛПУ
|
C
|
10
|
DOC_SER1
|
11
|
Номер паспорта,
иного
документа
|
ЛПУ
|
C
|
10
|
DOC_NUM
|
12
|
Фамилия
|
ЛПУ <*>
|
C
|
32
|
FAM
|
13
|
Имя
|
ЛПУ <*>
|
C
|
16
|
IM
|
14
|
Отчество
|
ЛПУ
|
C
|
16
|
OTCH
|
15
|
Полная дата рождения
(например,
12.02.2001)
измененное с типа
"C"
на "D"
|
ЛПУ <*>
<**>
|
D
|
8
|
DR
|
16
|
Идентификатор
работающего:
работает - 1; не
работает (на
момент
запроса) - 2
|
ЛПУ <*>,
ТФОМС, СМО
<**>
|
№
|
1
|
RAB
|
17
|
Место работы
(название)
|
ЛПУ, СМО
|
C
|
64
|
RABOTA
|
18
|
Код наименования
области
постоянной
регистрации: субъект
РФ (приложение 20)
|
ЛПУ <*>
<**>
|
№
|
3
|
ADR_REG
|
19
|
Район места
постоянной
регистрации
|
ЛПУ
|
C
|
16
|
ADR_RAIO№
|
20
|
Населенный пункт
места
постоянной
регистрации
|
ЛПУ
|
C
|
50
|
ADR_PUNKT
|
21
|
Название улицы
|
ЛПУ
|
C
|
16
|
ADR_ULICA
|
Структурированный адрес
согласно справочнику ТФОМС НО
(KLADER001.GDB)
|
22
|
Код
строки
справочника адресов
(новое)
|
ЛПУ
|
№
|
5
|
ADRESS_D
|
23
|
Код региона (новое)
|
ЛПУ
|
№
|
5
|
REGION_ID
|
24
|
Код района области
(новое)
|
ЛПУ
|
№
|
5
|
RAION_ID
|
25
|
Код города областного
и
районного значения
(новое)
|
ЛПУ
|
№
|
5
|
CITY_D
|
26
|
Код населенного
пункта
внутри
районного значения
(новое)
|
ЛПУ
|
№
|
5
|
NASPUNKT_D
|
27
|
Код улицы (новое)
|
ЛПУ
|
№
|
5
|
STREFT_ID
|
28
|
Индекс (новое)
|
ЛПУ
|
C
|
6
|
INDEKS
|
29
|
Дом (изменение с 6 до
31
символа)
|
ЛПУ
|
C
|
31
|
HOUSE
|
30
|
Корпус (изменение с 6
до 31
символа)
|
ЛПУ
|
C
|
31
|
KORPUS
|
31
|
Квартира (изменение с
6 до
31 символа)
|
ЛПУ
|
C
|
31
|
APARTMENTS
|
32
|
Дата
обновления
информации
|
ЛПУ <*>,
СМО <**>,
ТФОМС
|
D
|
8
|
DATE_UPD
|
33
|
Дата обращения
пациента
за
медицинской помощью в
ЛПУ
|
ЛПУ <*>
<**>
|
D
|
8
|
DBEG
|
Согласно данным поля
8 ЛПУ формирует раздельные файлы реестров для каждой СМО, согласно
Положению об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской
области (амбулаторно-поликлиническая помощь, в т.ч. оказываемая в
травмпунктах, и стоматологическая помощь) с дополнениями.
Поле 32 "Дата обновления
информации" сверяется с аналогичным полем в файле "Паспортные
и адресные данные" в ЛПУ. В СМО данное поле заполняется по дате
последнего изменения конкретной записи.
До внедрения справочника адресных
данных "Кладер" поля с 22 по 28 не заполняются.
--------------------------------
<*> Поля, отмеченные данным
значком, подлежат обязательному заполнению в файле запроса от ЛПУ.
<**> Поля, отмеченные данным
значком, подлежат обязательному заполнению в файле ответа от СМО или
ТФОМС.
-
| 
