ПРИКАЗ Департамента здравоохранения
и ТФОМС области от 05.07.2006 № 705-В/175-О
(ред. от 16.06.2008)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О
КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ"
(Включен в Реестр нормативных актов
органов исполнительной власти Нижегородской области 07.07.2006 N
00645-403-705-в/175-о)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ опубликован
не был.
Первоначальный текст документа также
не опубликован.
Информацию о публикации документов,
создающих данную редакцию, см. в справке к этим документам.
Утратил силу в связи с изданием
приказа минздрава и ТФОМС Нижегородской области от 01.12.2008 N
1986/268-о.
Изменения,
внесенные приказом Минздрава и ТФОМС области от 16.06.2008 N
636/141-о, введены в действие с 1 июля 2008 года. -
-
- Включен в Реестр нормативных
актов органов исполнительной власти Нижегородской области 7 июля
2006 года № 00645-403-705-в/175-о-
ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 июля 2006 г. № 705-в/175-о
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ПОЛОЖЕНИЯ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. приказов
Департамента здравоохранения и ТФОМС области
от 20.11.2006 № 1356-в/304-о, от
20.12.2006 № 1601-в/335-о,
от 21.03.2007 № 318-в/63/1-о, от
21.05.2007 № 588-в/124-о,
от 08.10.2007 № 1210-в/270-о,
приказов Минздрава и ТФОМС области
от 06.05.2008 № 108-о/460, от
16.06.2008 № 636/141-о)
В соответствии с
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан, Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 № 4543-1 "О
порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан
на 1993 год" (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 № 118-ФЗ
(ред. 24.03.2001), постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 № 1018 "О мерах по
выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР" (в ред. постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 N
619, от 05.01.2000 № 9, от 14.10.2005 № 615, с изм., внесенными
постановлением Президиума Верховного Суда РФ от 03.03.1999 N
170пв-98-пв), Программой государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой
ежегодно приказываем:
(в ред. приказа Департамента
здравоохранения и ТФОМС области от 08.10.2007 № 1210-в/270-о, приказа
минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
1. Утвердить Положение о контроле
качества медицинской помощи в Нижегородской области (прилагается).
2. Считать утратившим силу приказ
департамента здравоохранения Нижегородской области и Территориального
фонда ОМС Нижегородской области от 11.05.2006 № 461-в/112-о "Об
утверждении Положения о контроле качества медицинской помощи в
системе ОМС Нижегородской области".
3. Ввести в действие Положение о
контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области со дня
его подписания.
4. Контроль за исполнением приказа
возложить на первого заместителя директора департамента
здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя
исполнительного директора - начальника управления координации и
развития системы ОМС Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области Клименко В.Ф.
Директор департамента
здравоохранения
Ю.И.ТАРАСОВ
Исполнительный
директор ТФОМС
Е.И.ХЛАБУТИНА
ПОЛОЖЕНИЕ
(в ред. приказов
Департамента здравоохранения и ТФОМС области
от 20.11.2006 № 1356-в/304-о, от
20.12.2006 № 1601-в/335-о,
от 21.03.2007 № 318-в/63/1-о, от
21.05.2007 № 588-в/124-о,
от 08.10.2007 № 1210-в/270-о,
приказов Минздрава и ТФОМС области
от 06.05.2008 № 108-о/460, от
16.06.2008 № 636/141-о)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее "Положение
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области"
(далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от
28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции
Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ), Федеральным законом от
18.10.2007 № 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий", приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
31.08.2007 № 181 "О Правилах организации деятельности
территориальных фондов обязательного медицинского страхования по
установлению порядка и условий формирования резервов, состава и
норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими
организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование",
методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 "Организация
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования субъекта РФ", Правилами
обязательного медицинского страхования населения Нижегородской
области, Программой государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи и другими
нормативными актами.
(в ред. приказов Департамента
здравоохранения и ТФОМС области от 20.11.2006 № 1356-в/304-о, от
21.03.2007 № 318-в/63/1-о, от 08.10.2007 № 1210-в/270-о, приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Положение устанавливает единые
организационные и методические принципы контроля качества медицинской
помощи на территории Нижегородской области, предоставляемой
медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности,
форм собственности (далее - медицинские учреждения).
Положение определяет конкретное
содержание и механизмы реализации ответственности медицинских
учреждений за объем, качество и условия предоставления медицинских
услуг, закрепляет применение к медицинским учреждениям мер
финансового воздействия за ненадлежащее качество медицинской помощи
застрахованным, а также за другие нарушения договорных обязательств
между медицинским учреждением, Территориальным фондом ОМС
Нижегородской области (далее - ТФ ОМС Нижегородской области),
страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).
Основными задачами контроля качества
медицинской помощи являются: оценка правильности выбора медицинской
технологии, качества оказываемых медицинских услуг в соответствии со
Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты)
(протоколами ведения больных) в ЛПУ Нижегородской области и условиями
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС, договора на предоставление медицинской
помощи с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных
категорий граждан, договора о финансировании Территориальным фондом
ОМС расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан,
работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы
образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической
культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, иными
договорами, заключенными в соответствии с действующим
законодательством; обеспечение эффективного и рационального
использования ресурсов здравоохранения, целевого и рационального
использования средств ОМС.
2. ВЕДОМСТВЕННЫЙ
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Система
ведомственного контроля качества медицинской помощи включает
следующие элементы:
- оценка состояния и использования
кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;
- экспертиза процесса оказания
медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности
пациентов оказанной медицинской помощью в конкретном медицинском
учреждении;
- расчет и анализ показателей,
характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов,
врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие
и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской
помощи;
- подготовка рекомендаций,
способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи,
направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;
- контроль реализации управленческих
решений;
- контроль обоснованности назначения
и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов,
утвержденных в установленном порядке;
- обеспечение установленных
законодательством Российской Федерации прав граждан на получение
лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно;
- внедрение новых ресурсосберегающих
технологий и методик лечения больных;
- оптимальное использование средств
бюджетов всех уровней и ОМС.
Ведомственный контроль качества
медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными
лицами медицинских учреждений, врачебными комиссиями (далее - ВК),
главными штатными, а также внештатными специалистами всех уровней,
входящими в регистр внештатных медицинских экспертов, утвержденный в
установленном порядке.
Абзац исключен. - Приказ Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460.
На уровне медицинского учреждения
контроль качества медицинской помощи является функцией:
- заведующих подразделениями (первая
ступень экспертизы);
- заместителей руководителей
медицинских учреждений по лечебной, амбулаторно-поликлинической,
клинико-экспертной работе и др. (вторая ступень экспертизы);
- врачебных комиссий медицинских
учреждений (третья ступень экспертизы);
- органы управления здравоохранения
осуществляют контроль качества оказанной медицинской помощи на
территории Нижегородской области, в том числе в соответствии со
Стандартами оказания медицинской помощи (далее - Стандарты)
(протоколами ведения больных) в пределах своей компетенции (четвертая
ступень экспертизы).
Ведомственная экспертиза, как
правило, проводится по первичной медицинской документации
(медицинской карте стационарного больного, медицинской карте
амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть
проведена и очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.
Ведомственному экспертному контролю
обязательно подлежат:
1. Случаи летальных исходов.
2. Случаи развития внутрибольничных
инфекций и осложнений.
3. Случаи первичного выхода на
инвалидность лиц трудоспособного возраста.
4. Случаи повторной (в течение года)
госпитализации по поводу одного и того же заболевания.
5. Случаи заболеваний с удлиненными
или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами
(протоколами ведения больных).
6. Случаи досрочного возврата
призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных
комиссариатов.
7. Случаи с расхождением диагнозов.
8. Пропущенные случаи онкологических
заболеваний и туберкулеза.
9. Случаи, сопровождающиеся жалобами
пациентов или их законных представителей.
10. Выписка лекарственных средств
гражданам, имеющим право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с требованиями
приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. № 110 "О
порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий
медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного
питания" (с изменениями и дополнениями).
(пункт 10 введен приказом Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
11. Случаи осложнений, возникших у
беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и
послеродовом периоде.
(пункт 11 введен приказом Минздрава и
ТФОМС области от 16.06.2008 № 636/141-о)
Целью ведомственного контроля за
назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской
Федерации льготными лекарственными средствами является:
- обеспечение установленных
законодательством Российской Федерации прав граждан на получение
лекарственных средств и изделий медицинского назначения при
амбулаторном лечении;
- оптимальное использование средств
бюджетов всех уровней;
- внедрение новых ресурсосберегающих
технологий и методик лечения больных.
Ведомственный контроль за назначением
лекарственных средств осуществляется должностными лицами
лечебно-профилактических учреждений, а также органами управления
здравоохранения в пределах своей компетенции.
Для осуществления данного вида
контроля могут привлекаться сотрудники клиник
научно-исследовательских институтов, НГМА, представители
профессиональных медицинских объединений.
Уровни ведомственного контроля за
назначением лекарственных средств:
- заведующий отделением
лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача
по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе (первый
уровень);
- врачебная комиссия
лечебно-профилактического учреждения (второй уровень);
- главные внештатные и штатные
специалисты органа управления здравоохранения
административно-территориального образования (третий уровень);
- органы управления здравоохранения
Нижегородской области (четвертый уровень).
Постоянному ведомственному контролю
подлежат случаи назначения гражданам лекарств:
- входящих в Перечень наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в
РФ, утвержденный соответствующими нормативными документами;
- сверх утвержденного
территориального Перечня жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств, применяемых при реализации территориальной
программы ОМС, являющегося частью Программы государственных гарантий
оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской
помощи (далее - Перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств);
- при одномоментном назначении одним
врачом пяти и более препаратов;
- часть 4 исключена. - Приказ
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460;
а также:
- качество ведения учетной
медицинской документации в соответствии с требованиями приказа
Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О порядке
оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право
на получение набора социальных услуг" - медицинской карты
амбулаторного больного (ф. 025/у), истории развития ребенка (ф.
112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг (ф. 030П/у), сведений о
лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим
право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);
- хранение и выдача рецептурных
бланков;
- качество и своевременность
определения потребности в необходимых лекарственных средствах,
выписываемых врачами (фельдшерами);
- обоснованность назначения
лекарственных средств, кратность их применения в соответствии со
Стандартами (протоколами ведения больных) и перечнем лекарственных
средств, утвержденным в установленном порядке (обоснованность
назначения лекарственного средства при нетипичном течении заболевания
и (или) сочетанной патологии, при назначении комбинаций лекарственных
средств, а также при индивидуальной непереносимости лекарственных
средств);
- соблюдение правил и сроков
назначения и выписки лекарственных средств в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения
и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения
и специализированных продуктов лечебного питания" (с изменениями
и дополнениями).
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Экспертиза качества (эффективности)
медицинской помощи проводится в соответствии с методическими
рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 N
2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной
деятельности лечебно-профилактических учреждений".
Заведующий стационарным
подразделением в течение месяца проводит экспертизу всех случаев
лечения и оформляет результаты не менее 10% проведенных экспертиз в
Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического
учреждения (ф. 035/у-02), заведующий амбулаторно-поликлиническим
подразделением - не менее 30 - 50 экспертиз в течение месяца с
оформлением результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета
клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф.
035/у-02), заместители руководителей медицинских учреждений по
лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе и
др. - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала с оформлением
результатов всех проведенных экспертиз в Журнале учета
клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф.
035/у-02), врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения -
в зависимости от цели экспертизы с оформлением результатов всех
проведенных экспертиз в Журнале учета клинико-экспертной работы
лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02). Заведующими
стационарными и амбулаторно-поликлиническими подразделениями,
оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов
и послеродовый период, проводится ведомственная экспертиза не менее
50% случаев оказанной медицинской помощи данной категории больных
ежемесячно. Контроль за проведением данной ведомственной экспертизы
осуществляется главным врачом или его заместителями.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 16.06.2008 № 636/141-о)
Экспертиза качества (эффективности)
медицинской помощи предусматривает сопоставление ее с действующими
Стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными в
установленном порядке, которые содержат унифицированный набор и объем
диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и
результатам лечения конкретных заболеваний.
Плановые и целевые проверки
обоснованности выписки гражданам льготных рецептов на лекарства,
входящие в Перечень лекарственных средств, осуществляются на первом
уровне контроля ежедневно.
Экспертизе подвергается не менее 15%
амбулаторных карт пациентов.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Обязательному постоянному контролю
первого уровня подлежат все случаи выписки льготных рецептов на
лекарства, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка
оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан.
Периодический плановый и целевой
контроль второго уровня за обоснованностью назначения лекарств на
льготных условиях проводится не реже одного раза в неделю.
При плановой и целевой проверке
экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт
граждан, получивших льготные рецепты.
Кратность проведения плановых
проверок обоснованности назначения гражданам лекарств на льготных
условиях:
- на третьем уровне - не реже 1 раза
в квартал;
- на четвертом уровне - не реже
одного раза в 2 года.
Результаты ведомственного контроля
первого, второго уровня оформляются в виде записей в Журнале учета
клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф.
035/у-02).
Результаты проведения плановых и
целевых ведомственных экспертиз обоснованности назначения гражданам
лекарств на льготных условиях оформляются в виде справки (акта)
произвольной формы.
Контроль за рациональным назначением
лекарственных средств и изделий медицинского назначения в стационарах
лечебно-профилактических учреждений осуществляется в соответствии с
приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110 "О порядке
назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского
назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (с
изменениями и дополнениями).
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Методика контроля качества
медицинской помощи является единой как для ведомственного, так и
вневедомственного контроля (раздел 5 настоящего Положения).
3. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НИЖЕГОРОДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Вневедомственный
контроль качества медицинской помощи проводится в пределах своей
компетенции иными субъектами, не являющимися субъектами системы
здравоохранения.
Целью осуществления вневедомственного
контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав
граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме
и на условиях, соответствующих территориальной Программе
государственных гарантий оказания населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи.
Объектом вневедомственного контроля
является медицинская помощь, представляющая собой комплекс
профилактических и лечебно-диагностических мероприятий,
осуществляемых в соответствии со Стандартами (протоколами ведения
больных).
Основными задачами вневедомственного
контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей
компетенции медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи с целью
обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской
помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты
медицинской помощи (медицинских услуг) из средств ОМС;
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
- организация и проведение в пределах
своей компетенции контроля обоснованности назначения и выписки
лекарственных средств гражданам на основании нормативных документов,
утвержденных в установленном порядке;
- повышение ответственности
медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств в
отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;
- организация и проведение в пределах
своей компетенции медико-экономической экспертизы диспансеризации
населения Нижегородской области в соответствии с нормативными
правовыми актами Российской Федерации.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
4. ОРГАНИЗАЦИЯ И
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОМС
Вневедомственный
контроль качества в системе ОМС (медико-экономический контроль,
медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской
помощи) организуется в соответствии с законодательством РФ,
договорами, предусмотренными Правилами ОМС населения Нижегородской
области, и другими договорами, заключенными в соответствии с
действующим законодательством, и настоящим Положением.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Организацию и проведение
вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют
специалисты ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ
ОМС, врачи-эксперты СМО, а также внештатные медицинские эксперты,
входящие в Регистр внештатных медицинских экспертов (далее - Регистр)
в пределах своей компетенции.
Абзац исключен. - Приказ Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460.
При необходимости на время проведения
экспертизы внештатный эксперт освобождается от основной работы на
основании приказа руководителя медицинского учреждения по запросу
организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
Для осуществления служебных и
профессиональных обязанностей и в целях соблюдения конфиденциальности
сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну,
специалистам ТФ ОМС и врачам-экспертам СМО оформляется
соответствующий допуск с учетом положений, предусмотренных приказом
ФОМС от 25.03.1998 № 30, соответствующими приказами ТФ ОМС
Нижегородской области и СМО.
При привлечении внештатных
врачей-экспертов, входящих в Регистр, ТФ ОМС или СМО оплачивают
проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи по договорам
возмездного оказания услуг.
Порядок оплаты работы внештатных
врачей-экспертов по проведению вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе ОМС определяется на основании приказов,
регламентирующих оплату труда работников здравоохранения, а также в
соответствии с объемом и сложностью выполняемой работы (таблица 1).
Таблица 1
Объем
вневедомственных медицинских экспертиз
в зависимости от категории сложности
(за 6,5 часов)
Категории сложности
экспертиз
|
Количество экспертиз
медицинских карт
|
|
стационарного
больного
|
амбулаторного
больного
|
1
|
10
|
20
|
2
|
5
|
10
|
3
|
1
|
5
|
Категории сложности
вневедомственных медицинских экспертиз
1-я категория:
- экспертиза, не требующая
дополнительной документации (кроме медицинской карты стационарного
или амбулаторного больного).
2-я категория:
- экспертиза случаев, требующих
изучения дополнительной документации или привлечения других
экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому
профилю медицинской помощи;
- экспертиза случаев развития
внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;
- экспертиза случаев первичного
выхода на инвалидность;
- экспертиза случаев с удлинением или
укорочением сроков лечения в соответствии со Стандартами (протоколами
ведения больных);
3-я категория:
- экспертиза летальных исходов;
- экспертиза случаев с расхождением
диагнозов;
- экспертиза случаев по жалобам,
судебным искам застрахованных (их законных представителей) и
страхователей.
Вневедомственный контроль качества
медицинской помощи в системе ОМС включает в себя:
- медико-экономический контроль
соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и
действующему на территории Нижегородской области порядку оплаты
медицинских услуг в системе ОМС;
- медико-экономическую экспертизу
медицинской помощи;
- экспертизу качества медицинской
помощи, оказанной в ЛПУ, в т.ч. застрахованным на территории других
субъектов РФ (по запросам других фондов ОМС);
- экспертизу проведенной
диспансеризации населению Нижегородской области в соответствии с
нормативными правовыми актами Российской Федерации.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Медико-экономический контроль
проводится специалистами СМО (в случае необходимости - специалистами
ТФ ОМС или его филиалов, в т.ч. при проведении диспансеризации
населению Нижегородской области в соответствии с нормативными
правовыми актами Российской Федерации) по данным предъявленных
реестров на оплату медицинских услуг с использованием
автоматизированных компьютерных скрининговых систем или
неавтоматизированным способом.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Медико-экономическому контролю
сплошным методом подвергаются все реестры на оплату медицинской
помощи с целью:
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
- проверки принадлежности
застрахованных к СМО;
- проверки правильности оформления
реестров счетов медицинской помощи;
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
- проверки в реестрах обоснованности
применения тарифов;
- анализа соблюдения протоколов
ведения больных (в части сроков лечения);
- проверки соответствия видов
оказываемой медицинской помощи действующей лицензии и согласованным
сетевым показателям;
- анализа медико-статистической
информации.
Реестры за оказанную медицинскую
помощь представляются ЛПУ ежемесячно в утвержденном порядке (в том
числе за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на
территории других субъектов РФ).
В случае если ЛПУ не представило
реестр за оказанную медицинскую помощь за прошедший месяц в полном
объеме, допускается представление дополнительных реестров в срок, не
превышающий трех месяцев, следующих за отчетным.
В случае наличия объективных причин,
по которым ЛПУ не представило дополнительные реестры за оказанную
медицинскую помощь в установленные сроки, СМО принимает к экспертизе
и оплате дополнительные реестры при наличии сопроводительного письма
с указанием причин (патологоанатомическая, судебная экспертизы,
уточнение позиций реестра и т.д.).
В соответствии с разделами 5.2 и 6
настоящего Положения в случае выявления дефектов и нарушений по
итогам медико-экономического контроля реестров за оказанную
медицинскую помощь оплата позиций реестров отклоняется или может быть
приостановлена.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
На основании медико-экономического
контроля реестров, в том числе реестров счетов проведенной
диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с
нормативными правовыми актами, при выявлении дефектов и нарушений,
указанных в разделе 5.2 настоящего Положения, медицинскому учреждению
могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию
медицинской помощи с направлением уведомления о финансировании
(приложения 7, 10 Положения). Оформление уведомлений о финансировании
обязательно, в том числе в случае отсутствия дефектов и нарушений.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Результаты медико-экономического
контроля реестров служат поводом для организации в медицинском
учреждении медико-экономической экспертизы медицинской помощи. По
результатам медико-экономической экспертизы формируется уведомление о
финансировании № 2 (приложение 8 Положения). При необходимости
уточнения информации специалисты ТФ ОМС, врачи-эксперты СМО
запрашивают непосредственно в медицинском учреждении карту выбывшего
из стационара, талон амбулаторного пациента, талон к
сопроводительному листу "скорой помощи", первичную
медицинскую документацию и пр. Медико-экономическая экспертиза
медицинской помощи проводится с целью подтверждения обоснованности
объемов медицинской помощи, предъявленной к оплате, на их
соответствие с записями в первичной медицинской и учетно-отчетной
документации лечебно-профилактических учреждений по конкретным
случаям оказания медицинской помощи застрахованному.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Специалистами территориального фонда
ОМС проводится медико-экономический контроль и экспертиза:
- обоснованности выписки
лекарственных средств при оказании дополнительной бесплатной
медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на
получение государственной социальной помощи в соответствии с
Соглашением о взаимодействии при оказании государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг на территории Нижегородской
области;
- экспертиза качества медицинской
помощи, оказанной жителям других регионов РФ, в т.ч. застрахованным
на территории других субъектов РФ;
- медико-экономический контроль и
экспертиза проведенной диспансеризации населения Нижегородской
области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской
Федерации.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Экспертиза качества медицинской
помощи представлена двумя видами: плановая (тематическая, очная)
экспертиза качества и целевая экспертиза качества медицинской помощи.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Плановая экспертиза качества
медицинской помощи осуществляется специалистами СМО в соответствии с
договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС и включает в себя вневедомственную
экспертизу объемов медицинской помощи в системе ОМС, контроль
соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и
принятому на территории Нижегородской области порядку оплаты
медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества
медицинской помощи.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Графики плановой экспертизы качества
оказания медицинской помощи в ЛПУ Нижегородской области и г.
Н.Новгорода составляются СМО, утверждаются ТФ ОМС, и согласовываются
с министерством здравоохранения Нижегородской области (в части
муниципальных ЛПУ г. Н.Новгорода с департаментом здравоохранения
администрации г. Н.Новгорода), и доводятся до сведения всех страховых
медицинских организаций и ЛПУ, работающих в системе ОМС Нижегородской
области. Графики составляются из расчета планового контроля каждого
медицинского учреждения не реже 1 раза в 2 года. СМО, не
осуществляющие функции страховщика неработающего населения на
территории муниципального образования, могут проводить плановые
проверки ЛПУ в составе экспертных групп СМО, ответственных за
организацию ОМС неработающего населения муниципальных образований
Нижегородской области и районов г. Н.Новгорода.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Страховые медицинские организации,
осуществляющие страхование неработающего населения, проводят контроль
качества медицинской помощи в соответствии с условиями заключенных
государственных контрактов на оказание услуг по обязательному
медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской
области.
(абзац введен приказом Департамента
здравоохранения и ТФОМС области от 08.10.2007 № 1210-в/270-о)
В каждом медицинском учреждении
плановой вневедомственной экспертизе должно быть подвергнуто по
каждой СМО не менее 2,5% законченных случаев СБО по стационарной и
стационарозамещающим видам медицинской помощи и не менее 1%
законченных случаев СПО по амбулаторно-поликлинической и
стоматологической помощи за проверяемый период. При проведении
плановой экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ, оказывающих
медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и
послеродовом периоде, экспертизе в обязательном порядке должно быть
подвергнуто не менее 25% случаев оказания медицинской помощи данной
категории женщин.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 16.06.2008 № 636/141-о)
По результатам плановой экспертизы
качества медицинской помощи оформляется Акт экспертной оценки
качества медицинской помощи (далее - Акт) при необходимости с
приложением справки (пояснительной записки). При необходимости
формируется уведомление о финансировании № 3.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
За 10 рабочих дней до начала плановой
проверки СМО направляет в ЛПУ перечень медицинских карт стационарного
(амбулаторного) больного, подлежащих экспертизе.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Плановая экспертиза осуществляется
специалистами ТФ ОМС в составе комиссий по проведению проверок по
целевому и рациональному использованию средств обязательного
медицинского страхования ЛПУ, при проведении которого допускается
оформление справки (акта) произвольной формы.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Целевой называется вневедомственная
экспертиза качества медицинской помощи отдельно взятого случая
медицинской помощи, проводимая по определенному поводу, в том числе
по оплаченным СМО случаям лечения застрахованных.
(в ред. приказа Департамента
здравоохранения и ТФОМС области от 08.10.2007 № 1210-в/270-о, приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Поводами для проведения целевой
вневедомственной экспертизы являются:
1. Необходимость подтверждения
надлежащего объема и качества медицинской помощи по оплаченным
позициям реестров, в том числе в случае превышения
лечебно-профилактическим учреждением утвержденных плановых сетевых
показателей.
(пункт 1 в ред. приказа Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
2. Случаи летальных исходов.
3. Случаи развития внутрибольничных
инфекций.
4. Случаи первичного выхода на
инвалидность.
5. Пропущенные случаи онкологических
заболеваний и туберкулеза.
6. Случаи заболеваний с удлиненными
или укороченными сроками лечения в соответствии со Стандартами
(протоколами ведения больных), утвержденными в установленном порядке,
в том числе в обязательном порядке случаи уменьшения более чем на 15%
срока госпитализации по сравнению со Стандартами по результатам
медико-экономического контроля.
(пункт 6 в ред. приказа Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
7. Письменная жалоба пациента или
страхователя в ТФ ОМС или филиал ТФ ОМС, СМО на качество медицинской
помощи.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
8. Запросы ТФ ОМС, СМО других
субъектов РФ.
9. Осуществление медико-экономической
экспертизы обоснованности назначения и выписки лекарственных средств
при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи, предусмотренного Соглашением о взаимодействии при
оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных
услуг на территории Нижегородской области.
(пункт 9 в ред. приказа Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
10. Проведение экспертизы
диспансеризации населения Нижегородской области в соответствии с
нормативными правовыми актами Российской Федерации.
(пункт 10 в ред. приказа Минздрава и
ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460)
11. Все случаи возникновения
осложнений у женщин в период беременности, родов и послеродовом
периоде.
(пункт 11 введен приказом минздрава и
ТФОМС Нижегородской области от 16.06.2008 № 636/141-о)
12. Другие поводы для проведения
целевой экспертизы (обязательно четкое указание повода экспертизы).
По результатам целевой экспертизы
качества медицинской помощи составляется Акт экспертной оценки
качества медицинской помощи (приложение 1 Положения) с формированием
уведомления о финансировании № 3 (приложение 9 Положения) или Акт
экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации (далее -
Акт) (приложение 2 Положения).
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Все целевые экспертизы проводятся в
течение последних 10 рабочих дней месяца или в иные сроки по
согласованию с главным врачом ЛПУ, в удобное для ЛПУ время (за
исключением экспертиз, проводимых ТФ ОМС). Количество целевых
экспертиз качества медицинской помощи в одном ЛПУ в течение года не
лимитируется.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
СМО не позднее чем за пять рабочих
дней до начала проведения медико-экономической экспертизы и/или
целевой экспертизы качества медицинской помощи обязана уведомить
администрацию лечебно-профилактического учреждения о сроке ее начала
в письменной форме, содержащей необходимую информацию о подготовке
медицинской документации для проведения экспертизы.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Экспертизы по сформированным
уведомлениям № 1 должны быть проведены в срок не позднее 3 месяцев со
дня представления ЛПУ реестра и счета-фактуры в СМО. В случае
невозможности СМО осуществить медико-экономическую экспертизу в
указанный срок позиции реестров считаются необоснованно
приостановленными и СМО обязана их оплатить.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Для проведения экспертизы эксперт
обязан вместе с распоряжением на проведение экспертизы (приложения 3,
4 настоящего Положения) предъявить администрации медицинского
учреждения служебное удостоверение и вкладыш к нему о праве на доступ
к сведениям, составляющим согласно статье 61 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
На время проведения экспертизы
администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту
всю необходимую документацию, включая медицинские документы
(медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного и пр.).
Медицинская документация для проведения целевых экспертиз вне ЛПУ
предоставляется эксперту по запросу на предоставление (изъятие)
медицинских документов (приложение 6).
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Медицинская документация выдается под
ответственность эксперта ТФ ОМС (филиала ТФ ОМС), СМО на срок, не
превышающий 21 рабочего дня. Задержка медицинского учреждения в
выдаче документации без уважительных причин, превышающая 3 дня (для
умерших - 30 дней), влечет за собой уменьшение размеров оплаты
медицинских услуг. При этом уважительными причинами являются:
передача документа в правоохранительные органы и другие
уполномоченные организации в соответствии с действующим
законодательством при соответствующем оформлении или физическая
утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.
В особо сложных случаях по соглашению
с администрацией медицинского учреждения эксперт может использовать
архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не
более 30 дней. Не могут быть изъяты документы общего пользования по
медицинскому учреждению или отделению в целом (за исключением
случаев, установленных законодательством).
Эксперт, врач-эксперт, специалист ТФ
ОМС или СМО имеют право (по согласованию с администрацией) проводить
обход подразделений медицинского учреждения с целью контроля условий
оказания медицинской помощи и реализации прав застрахованных.
Специалисты исполнительной дирекции
ТФ ОМС, главные специалисты (врачи-эксперты) филиалов ТФ ОМС,
врачи-эксперты СМО в рамках своей компетенции имеют право проверки
условий оказания и качества медицинской помощи пациентам,
застрахованным на территории Нижегородской области в рамках программы
ОМС, а также постоянно проживающим на территории других субъектов РФ
в т.ч. застрахованным на территориях других субъектов РФ, в рамках
базовой программы ОМС и получившим медицинскую помощь в медицинских
учреждениях Нижегородской области.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
В процессе проведения экспертизы
эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности
персонала медицинского учреждения. Эксперт не имеет права проводить
экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в
обследовании, консультации или лечении данного пациента или работает
в данном медицинском учреждении.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
О результатах проведенных в рамках
своей компетенции экспертиз качества медицинской помощи эксперт ТФ
отчитывается перед исполнительной дирекцией ТФ ОМС Нижегородской
области (руководством филиала ТФ), эксперт СМО - перед руководством
СМО и исполнительной дирекции ТФ ОМС (по требованию) в соответствии с
утвержденными ФОМС и ТФ ОМС формами статистической отчетности и
формами документации, предусмотренными настоящим Положением (Акт
экспертной оценки) (приложения 1, 2 настоящего Положения) и другими
нормативными документами.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
В процессе совместной деятельности,
предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи по ОМС и другими договорами, стороны обеспечивают
предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах
экспертизы качества медицинской помощи.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
По истечении каждого полугодия
специалистами ТФ ОМС Нижегородской области совместно с главными
специалистами (врачами-экспертами) филиалов ТФ ОМС,
врачами-экспертами СМО и специалистами министерства здравоохранения
Нижегородской области составляется аналитический обзор причин,
вызвавших снижение качества медицинской помощи, и по мере
необходимости разрабатывается план совместных мероприятий по
устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
Вневедомственный медико-экономический
контроль, медико-экономическая экспертиза медицинской помощи и
экспертиза качества медицинской помощи в медицинских учреждениях
Нижегородской области проводятся на территории по единым
методологическим принципам и технологии (раздел 5 настоящего
Положения);
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
5. МЕТОДИКА КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Настоящая методика
разработана с целью повышения качества медицинской помощи,
совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских
учреждениях, защиты прав населения Нижегородской области в области
охраны здоровья и является единой для всех субъектов ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Методика основана на анализе
соответствия реально оказанной помощи Стандартам (протоколам ведения
больных) и устанавливает общие организационные и методические
принципы контроля качества медицинских услуг.
В основе вневедомственной оценки
качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях
Нижегородской области, лежит количественная оценка случаев нарушений
при:
- установке диагноза;
- проведении диагностических
мероприятий;
- проведении медикаментозного
лечения;
- выполнении оперативного
вмешательства;
- осуществлении послеоперационного
лечения;
- оценке конечного результата;
- ведении первичной медицинской
документации;
- проведении экспертной работы.
Для стационарных и
амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений ведомственному и
вневедомственному контролю подлежат законченные СБО и случаи
поликлинического обслуживания (СПО) с исходами: выздоровление,
улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. Прочие исходы
стационарного и амбулаторного лечения (отказ от лечения по инициативе
больного, выписка за нарушение режима) ведомственной и
вневедомственной оценке не подлежат.
Проведение ведомственной и
вневедомственной экспертизы медицинской помощи проводится по
первичной медицинской документации, принятой и утвержденной
соответствующими нормативными документами.
При проведении ведомственного и
вневедомственного контроля качества обследования в поликлиниках
экспертиза качества медицинской помощи проводится по медицинской
карте амбулаторного больного (ф. 025/у). В консультативных
поликлиниках сведения о пациентах оформляются в Журнале
консультативных заключений, утверждаемом органом управления
здравоохранения субъекта РФ.
Ответственность за соблюдением единой
методики контроля качества медицинской помощи возлагается в случаях,
предусмотренных законодательством:
- при проведении в медицинском
учреждении ведомственного контроля - на главного врача;
- при проведении вневедомственного
контроля - на специалистов исполнительной дирекции ТФ ОМС, главных
специалистов (врачей-экспертов) филиалов ТФ ОМС, руководителей СМО
(руководителей соответствующих служб СМО, врачей-экспертов СМО).
При проведении вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи (целевой и плановой) главный
специалист (врач-эксперт) филиалов ТФ ОМС, врач-эксперт СМО
составляет Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (далее -
Акт) (приложение 1 настоящего Положения). Акт составляется в двух
экземплярах (один - для медицинского учреждения, второй - для
страховщика).
Акты должны включать всю необходимую
информацию для анализа качества и эффективности оказанной медицинской
помощи, контроля ее соответствия протоколам ведения больных (см.
раздел 5.4 настоящего Положения).
При проведении вневедомственной
экспертизы количественная оценка случаев выявленных нарушений
оформляется в Акте в соответствии с разделом 5.1 настоящего
Положения.
Абзацы 11 - 14 исключены. - Приказ
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460.
Организация и проведение
медико-экономического контроля за проведением диспансеризации
населения Нижегородской области в соответствии с нормативными
правовыми актами Российской Федерации осуществляются специалистами
Территориального фонда ОМС и его филиалов. Перечень дефектов и
нарушений при проведении экспертизы диспансеризации населения
Нижегородской области в соответствии с нормативными правовыми актами
Российской Федерации представлен в таблице 4.
(в ред. приказа Минздрава и ТФОМС
области от 06.05.2008 № 108-о/460)
В случае обнаружения при проведении
вневедомственной экспертизы дефектов и нарушений в оказании
медицинской помощи страховщиком к медицинскому учреждению применяются
размеры уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с
разделом 5.2 настоящего Положения.
Результаты проведенных экспертиз
доводятся до сведения лечащих врачей, руководителей медицинского
учреждения, органов управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО и других
заинтересованных лиц в пределах их компетенции.
5.1. Оценка качества
медицинской помощи
Таблица 2
№
п/п |
Критерии оценки
|
Кол-во
нарушений |
№ мед.
карт
|
1
|
2
|
3
|
4
|
I. Оценка диагноза
|
Диагнозы клинические
заключительные основного
и сопутствующего заболеваний:
|
1.
|
Установлены в
соответствии с
общепринятыми классификациями
|
|
|
2.
|
Не отражают основные
положения
общепринятых классификаций
|
|
|
3.
|
Диагноз клинический
заключительный
заболевания не указан или
установлен
несвоевременно
|
|
|
4.
|
Не соответствуют
клинико-диагностическим
данным
|
|
|
II. Оценка диагностических
мероприятий
|
Диагностические исследования:
|
1.
|
Проведены согласно протоколу
ведения
больных
|
|
|
2.
|
Проведены не в полном объеме
или поздно
|
|
|
3.
|
Проведены непоказанные
и/или не в
соответствии со Стандартами
(протоколами
ведения больных)
|
|
|
4.
|
Не выполнены
|
|
|
III. Оценка адекватности
методов лечения
|
Лекарственные средства
использовались:
|
1.
|
Согласно протоколам ведения
больных
|
|
|
2.
|
Адекватно, но имела место
полипрагмазия
и/или политерапия
|
|
|
3.
|
Вне протокола ведения больных
и/или не
включенные в Перечень жизненно
необходимых
и важнейших лекарственных
средств, без решения ВК
|
|
|
4.
|
Не эффективно, или не в
полном объеме
(при наличии показаний), и/или без
учета
противопоказаний, и/или без учета
совместимости
лекарственных средств
|
|
|
5.
|
Лечение не соответствовало
диагнозу или
не проводилось
|
|
|
IV. Оценка оперативного
вмешательства
|
Операция выполнена:
|
1.
|
Своевременно, в необходимом
объеме,
технически правильно (в т.ч.
при
инкурабельных заболеваниях и
заболеваниях,
требующих выполнения
калечащих операций)
|
|
|
2.
|
Несвоевременно вследствие
организационных
или тактических причин,
объем
оперативного вмешательства не
соответствует
протоколу ведения больных,
при выполнении операции
допущены
технические погрешности, не повлекшие за
собой
увеличение сроков лечения и/или
возникновение осложнений
|
|
|
3.
|
Несвоевременно вследствие
организационных
или тактических причин,
объем
оперативного вмешательства не
соответствует
протоколу ведения больных,
при выполнении операции
допущены
технические погрешности, повлекшие за
собой
возникновение осложнений, <*> и/или
увеличение сроков
лечения, и/или перевод
больного в другое ЛПУ, инвалидизацию
или
летальный исход
|
|
|
<*> Включают любые
осложнения, связанные с выполнением
оперативного
вмешательства (кровотечения, перитониты, абсцессы,
нагноение
раны, свищи и др.), за исключением случаев, когда
возникшее
осложнение является закономерным течением заболевания
и не
могло быть предотвращено во время выполнения операции
|
V. Оценка послеоперационного
лечения
|
1.
|
Послеоперационный период
протекал без
осложнений
|
|
|
|
Возникли послеоперационные
осложнения <*>:
|
2.
|
Не связанные с ведением
больного в
послеоперационном периоде <**>
|
|
|
3.
|
Связанные с дефектами
(организационными,
тактическими, техническими)
ведения
больного в послеоперационном периоде, не
повлекшие
за собой увеличение сроков
лечения
|
|
|
4.
|
Связанные с дефектами
(организационными,
тактическими, техническими)
ведения
больного в послеоперационном периоде,
повлекшие
за собой увеличение сроков
лечения или перевод больного
в другое
ЛПУ, инвалидизацию или летальный исход
|
|
|
<*> Включают
послеоперационные осложнения, не учитываемые в
шкале оценки
блока ООВ (стоматиты, пролежни, пневмонии,
плевриты,
флебиты, постинъекционные инфильтраты и абсцессы,
невриты,
кишечные инфекции, гепатиты, тромбоэмболические
осложнения,
инфаркт миокарда, ОНМК и др.).
<**>
Включают послеоперационные осложнения, развитие которых
нельзя
было предвидеть и предупредить
|
VI. Оценка конечного результата
<*>
|
1.
|
Исход заболевания при
адекватном лечении:
|
|
- выздоровление
- улучшение
- без
перемен
|
|
|
2.
|
Исход заболевания вследствие
неадекватного лечения:
|
|
- без перемен
|
|
|
|
- с ухудшением
|
|
|
|
- наступила смерть
|
|
|
<*> Оценка конечного
результата не учитывается при
инкурабельных заболеваниях
|
VII. Оценка качества оформления
первичной медицинской
документации и ведения больного
|
1.
|
Записи в первичной
медицинской
документации нечитаемые
|
|
|
2.
|
Записи в первичной
медицинской
документации неполные, неинформативные,
выполнены
с ненадлежащей кратностью
|
|
|
3.
|
Ошибки заполнения листов
назначений
(записи на русском языке, отсутствие
дозировки,
способа введения, сроков
назначения и отмены препаратов и
т.д.)
|
|
|
5.2. Перечень
нарушений условий договора
на предоставление
лечебно-профилактической помощи по ОМС
и размеры уменьшения оплаты
медицинской помощи
Таблица 3
-
┌────────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ Код │
Перечень дефектов и нарушений │ Размер уменьшения оплаты
│
│ │ │
медицинской помощи │
│ │
├────────────────┬────────────────┤
│ │ │
Стационарное │
Амбулаторно- │
│ │ │
учреждение │поликлиническое
│
│ │ │
│ учреждение
│
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1 │2
│ 3 │ 4
│
├────────┼────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┤
│1. │НАРУШЕНИЕ
ГАРАНТИЙ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС │
├────────┼────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│1.1. <*>│Взимание
платы с застрахованного за│При наличии жалобы│
│ │медицинские
услуги, предусмотренные│застрахованного, его законного│
│ │Территориальной
программой ОМС │представителя или страхователя в│
│ │ │СМО,
возврат необоснованно│
│ │ │полученных
денежных средств│
│ │
│застрахованному (после
проведения│
│ │ │целевой
экспертизы) │
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┬────────────────┤
│1.2. │Необоснованный
отказ медицинского│ 500 рублей │ 100 рублей │
│ │учреждения
в предоставлении│ │
│
│ │гражданину
медицинских услуг,│ │
│
│ │предусмотренных
базовой или│ │ │
│ │Территориальной
программой ОМС │ │ │
│(в ред. приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460) │
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1.3. │Отказ в
оказании медицинской помощи│ 500 рублей │ 500
рублей │
│ │застрахованным
гражданам субъектов│ │ │
│ │РФ, в
том числе по мотивам│ │
│
│ │отсутствия
страхового медицинского│ │
│
│ │полиса
│ │
│
│(в ред. приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460) │
├────────┴────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┤
│ <*> Возврат
необоснованно полученных средств осуществляется в соответствии с│
│Порядком возмещения
ущерба застрахованным, утвержденным приказом МЗ и ТФ ОМС│
│Нижегородской области от
25.03.2002 № 204-в/47-о. │
│ После проведения
целевой экспертизы качества медицинской помощи возможно│
│дополнительное
уменьшение размера оплаты экспертного СБО (СПО) (см. раздел 5.3│
│настоящего Положения)
│
├────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. │ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА │
├────────┼────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┤
│2.1. │Невыполнение
необходимых│ 5% стоимости │ 5% стоимости
│
│ │диагностических
или лечебных│ лечения │ посещений │
│ │мероприятий
в соответствии со│ │
│
│ │Стандартами
(протоколами ведения│ │
│
│ │больных)
│ │
│
├────────┼────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┤
│2.2. │Невыполнение,
несвоевременное выполнение необходимых пациенту│
│ │диагностических
или лечебных мероприятий, повлекшее за собой: │
├────────┼────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┤
│2.2.1. │Перевод
пациента в другой стационар│ 30% стоимости │ 0
│
│ │из-за
ятрогенных заболеваний│ лечения │
│
│ │(осложнений)
│ │
│
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.2.2.
│Прогрессирование, осложнение течения│ 50% стоимости │
50% стоимости │
│ │и/или
удлинение сроков лечения│ лечения │
посещений │
│ │основного
заболевания │ │
│
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.2.3.
│Внутрибольничное инфицирование│ 50% стоимости │
50% стоимости │
│ │пациента
│ лечения │ посещений
│
├────────┼────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┤
│2.2.4. │Первичный
выход на инвалидность │
├────────┼────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┤
│2.2.4.1.│I степень
ограничения способности │ 50% стоимости │ 50%
стоимости │
│ │к
трудовой деятельности │ лечения │
посещений │
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.2.4.2.│II -
III степень ограничения│100% стоимости │100%
стоимости │
│ │способности
к трудовой деятельности │ лечения │ посещений
│
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.2.5. │Летальный
исход │100% стоимости │100%
стоимости │
│ │ │
лечения │ посещений
│
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.3. │Несвоевременное
оказание экстренной│ 500 рублей │ 100 рублей │
│ │и
неотложной медицинской помощи,│ │
│
│ │повлекшее
за собой ухудшение│ │
│
│ │состояния
больного, превышение│ │
│
│ │сроков
лечения │ │
│
│(в ред. приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460) │
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.4. │Несвоевременная
госпитализация при│ 1000 рублей │ 0 │
│ │наличии
показаний, повлекшая за│ │
│
│ │собой
ухудшение состояния больного│ │
│
│ │и/или
повторную госпитализацию │ │
│
│(в ред. приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460) │
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.5. │Несвоевременное
направление на│ 0 │ 1000 рублей │
│ │стационарное
лечение при наличии│ │
│
│ │показаний,
повлекшее за собой│ │
│
│ │ухудшение
состояния │ │
│
│(в ред. приказа
Минздрава и ТФОМС области от 06.05.2008 № 108-о/460) │
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.6. │Преждевременная
выписка из│ 50% стоимости │ 0 │
│ │стационара,
повлекшая за собой│ лечения │
│
│ │ухудшение
состояния пациента │ │
│
├────────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2.7. │Несвоевременный
или неосуществленный│ 50% стоимости │ 0 │
│ │перевод
пациента при наличии│ лечения │
│
│ │показаний
в ЛПУ более высокого│ │
│
│ │уровня,
приведший к ухудшению│ │
│
│ │состояния
пациента, развитию│ │
│
│ │осложнений,
обострению и/или│ │
│
│ │утяжелению
течения заболевания │ │
│
├────────┼────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┤
│ | 
